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先天性晶状体脱位个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，10岁，汉族，籍贯为XX省XX市，于2024年3月10日因“双眼视物模糊5年，加重1月”入院，住院号为XXXXXX，入院科室为眼科，入院诊断为“双眼先天性晶状体脱位（颞上方）”。患儿系足月顺产，出生时无窒息、缺氧史，生长发育与同龄儿童一致，无特殊出生史。

（二）主诉与现病史

患儿家属代诉，患儿5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，无眼痛、畏光、流泪，无头痛、恶心呕吐等伴随症状，当时家属未重视，未带患儿前往正规医院诊治，仅自行购买“眼药水”（具体名称不详）滴用，症状无明显改善。1月前，家属发现患儿视物模糊症状加重，看电视时需靠近屏幕至1米内，课堂上无法看清黑板中后排字迹，遂带患儿至当地医院就诊。当地医院查视力：右眼裸眼0.2，左眼裸眼0.15；裂隙灯检查提示“双眼晶状体颞上方脱位，伴轻度混浊”，建议转至上级医院进一步治疗。为求系统诊治，家属带患儿来我院，门诊以“双眼先天性晶状体脱位”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显增减。

（三）既往史与家族史

既往史：患儿平素体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；无眼部外伤史、手术史；无药物过敏史（包括抗生素、麻醉药等）；无输血史；按国家计划免疫程序完成疫苗接种（如卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗等），近期无感冒、发热、咳嗽等急性疾病史。

家族史：患儿母亲述其舅舅（母亲的弟弟）幼年时曾因“双眼晶状体脱位”在当地医院行手术治疗（具体手术方式及预后不详），目前视力情况一般；患儿父母及其他亲属（祖父母、外祖父母、兄弟姐妹）无类似疾病史，无遗传性疾病（如马方综合征、同型胱氨酸尿症）家族史，非近亲结婚。

（四）体格检查

一般体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，身高142cm，体重32kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无充血，鼻腔通畅，鼻窦无压痛；口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢活动自如，无畸形，关节无红肿、压痛，神经系统检查（如生理反射、病理反射）未见异常。

眼部专科检查：

视力检查（标准对数视力表，距离5米）：右眼裸眼视力0.2，矫正视力（+2.50DS/+1.00DC×10°）0.4；左眼裸眼视力0.15，矫正视力（+3.00DS/+1.25DC×15°）0.3。

眼压检查（非接触式眼压计）：右眼16mmHg（正常参考范围10-21mmHg），左眼17mmHg，双眼眼压均在正常范围。

裂隙灯检查：双眼结膜无充血（球结膜、睑结膜均未见血管扩张、水肿），角膜透明（角膜上皮完整，无水肿、混浊、异物），角膜内皮计数右眼2850个/mm2，左眼2800个/mm2（正常儿童角膜内皮计数约3000-3500个/mm2，略低于正常，考虑与晶状体脱位长期影响相关）；前房深度正常，右眼前房深度2.8mm，左眼2.7mm，前房角镜检查提示双眼前房角开放（宽角），无粘连、狭窄；虹膜纹理清晰，颜色正常，无虹膜震颤、虹膜缺损；瞳孔圆，直径约3mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏（直接、间接对光反射均存在）；右眼晶状体颞上方象限脱位，脱位范围约1/3晶状体直径，晶状体皮质轻度混浊，核呈淡黄色（Emery核硬度分级Ⅰ级）；左眼晶状体颞上方象限脱位，脱位范围约1/2晶状体直径，晶状体皮质中度混浊，核颜色较右眼深（Emery核硬度分级Ⅱ级），双眼晶状体均无明显震颤。

眼底检查（直接检眼镜）：双眼视盘边界清晰，颜色淡红，杯盘比（C/D）约0.3，无杯盘比扩大；视网膜血管走行正常，动脉、静脉比例约2:3，无血管迂曲、狭窄、出血；黄斑区中心凹反射可见，无水肿、裂孔、渗出；视网膜周边部未见变性、裂孔及脱离征象。

（五）辅助检查

眼部B超检查（2024年3月10日，我院超声科）：双眼玻璃体轻度混浊（点状回声），未见明显玻璃体后脱离征象；双眼晶状体位置异常，右眼晶状体颞上方移位，左眼晶状体颞上方移位更明显，符合“晶状体脱位”表现；双眼眼轴长度：右眼23.5mm，左眼23.3mm（同龄儿童正常眼轴长度约22.5-23.5