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先天性甲状腺腺瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，12岁，学生，因“发现颈部无痛性肿块5年，进行性增大1年”于202X年X月X日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息、缺氧史，新生儿期筛查甲状腺功能未见异常。父母非近亲结婚，家族中无甲状腺疾病及遗传病病史，患者既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，日常饮食、睡眠规律，学习成绩中等。

（二）病史采集

患者5年前（7岁时），家长偶然发现其颈部左侧有一黄豆大小肿块，质地偏硬，无疼痛、红肿，按压时患者无不适，肿块可随吞咽动作上下活动。因无明显症状，家长未重视，未带患者就医。近1年来，家长发现肿块逐渐增大，至入院前已增至核桃大小，患者偶诉颈部有轻微压迫感，无吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难，无怕热、多汗、心慌、手抖，无怕冷、乏力、体重异常变化，无食欲改变。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊以“左侧甲状腺占位性病变（考虑腺瘤）”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，身高152cm，体重42kg，BMI18.3kg/m2，营养状态良好，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。颈部对称，无畸形，左侧甲状腺区可触及一大小约3cm×2.5cm×2cm肿块，质韧，边界清晰，表面光滑，活动度好，随吞咽动作上下移动，无压痛，未闻及血管杂音；右侧甲状腺未触及明显肿大及结节；颈部浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常；四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

甲状腺功能检查（入院第1天）：促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（正常参考范围0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（正常参考范围3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）16.2pmol/L（正常参考范围12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）18.5ng/mL（正常参考范围3-40ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）5.2IU/mL（正常参考范围0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）3.8IU/mL（正常参考范围0-115IU/mL），各项指标均在正常范围，提示甲状腺功能正常，无甲亢或甲减表现。

甲状腺超声检查（入院第1天）：使用GELogiqE9超声诊断仪，探头频率7.5-10MHz。超声示：甲状腺左侧叶大小约4.2cm×2.1cm×1.8cm，右侧叶大小约4.0cm×2.0cm×1.7cm，峡部厚约0.2cm；左侧叶内探及一大小约3.2cm×2.6cm×2.1cm的低回声结节，边界清晰，形态规则，呈椭圆形，包膜完整，内部回声均匀，未见钙化灶，后方回声无衰减；CDFI示结节内部可见少量点状血流信号，周边可见环状血流信号；右侧叶实质回声均匀，未见明显结节及占位性病变；颈部双侧颌下、颈内静脉旁未见明显肿大淋巴结。超声诊断：左侧甲状腺良性结节，考虑滤泡性腺瘤可能性大。

甲状腺计算机断层扫描（CT）检查（入院第2天）：行颈部增强CT检查，示左侧甲状腺区见一类圆形软组织密度影，大小约3.1cm×2.5cm×2.0cm，边界清晰，密度均匀，CT值约45HU，增强扫描后动脉期强化明显，CT值约85HU，静脉期强化程度稍减低，CT值约70HU，与周围组织（如气管、食管、颈动脉）界限清晰，无明显侵犯；右侧甲状腺形态、大小及密度未见异常；气管居中，无受压移位；颈部未见肿大淋巴结。CT诊断：左侧甲状腺占位性病变，符合腺瘤表现。

细针穿刺细胞学检查（入院第2天）：在超声引导下，使用22G细针对左侧甲状腺结节进行穿刺，抽取少量细胞组织送检。病理报告示：镜下可见大量排列规则的甲状腺滤泡上皮细胞，细胞形态正常，无明显异型性，滤泡结构完整，可见胶质，未见癌细胞及异型增生细胞，诊断为甲状腺滤泡性腺瘤（良性）。

其他常规检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白132g/L，血小板256×10?/L，均正常；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间13.8秒，纤维蛋白原2.8g/L，均正常；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐58μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，均正常；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性；心电图示窦性心律，正常心电图；胸部