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子宫内膜肉瘤样癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，58岁，已绝经8年，因“阴道不规则出血2个月，加重伴下腹痛1周”于202X年X月X日入院。既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。患者育有1子，儿子在外地工作，日常与丈夫共同生活，家庭经济状况一般，享有城镇职工基本医疗保险，对疾病治疗费用存在一定担忧。

（二）现病史

患者入院前2个月无明显诱因出现阴道不规则出血，初始出血量较少，每日更换卫生巾1-2片，颜色暗红，无血块及异味，未引起重视。1周前出血症状加重，每日需更换卫生巾3-4片，伴下腹部持续性隐痛，疼痛程度随时间逐渐加剧，夜间尤为明显，影响睡眠，每日睡眠时间仅4-5小时。为明确病因，患者前往当地医院就诊，行妇科B超检查提示“子宫内膜增厚伴回声不均，考虑内膜病变”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“子宫内膜病变”收入妇科病房。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg；身高160cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.3kg/m2，呈轻度贫血貌（睑结膜稍苍白），全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，可见少量暗红色血迹；宫颈光滑，无举痛及接触性出血；子宫增大如孕8周大小，质硬，活动度差，轻压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示血红蛋白（Hb）95g/L（正常参考值110-150g/L），白细胞计数（WBC）6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例（N）65%（正常参考值50%-70%），血小板计数（PLT）230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（正常参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（正常参考值25-35s），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（正常参考值2-4g/L），均在正常范围；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（正常参考值0-40U/L），血尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐（Cr）78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），均正常；电解质：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），无异常。

影像学检查：外院妇科B超（入院前1周）示子宫大小约8.5cm×7.2cm×6.8cm，子宫内膜厚18mm（绝经后女性正常参考值＜5mm），回声不均，内见多个不规则低回声区，最大径约12mm，肌层回声不均匀，可见散在低回声区，考虑内膜病变；双侧卵巢显示不清，盆腔内未见明显积液。入院后行胸部CT检查，双肺未见明显转移灶；腹部+盆腔CT示子宫增大，内膜增厚，肌层受侵，双侧附件区未见明确转移灶，盆腔淋巴结未见肿大。

病理检查：入院后第3天行宫腔镜检查+诊刮术，术后病理检查（202X年X月X日）回报：子宫内膜肉瘤样癌，部分区域伴横纹肌肉瘤分化；免疫组化结果：细胞角蛋白（CK）（+）、波形蛋白（vimentin）（+）、结蛋白（desmin）（+）、肌细胞生成素（myogenin）（+）、雌激素受体（ER）（-）、孕激素受体（PR）（-）、Ki-67指数约60%。

肿瘤标志物：糖类抗原125（CA125）85U/ml（正常参考值0-35U/ml），糖类抗原199（CA199）30U/ml（正常参考值0-37U/ml），癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml）。

（五）护理评估

生理评估：患者存在阴道不规则出血，近1周出血量增多，伴下腹部隐痛，疼痛数字评分（NRS）5分，夜间疼痛加重，影响睡眠；轻度贫血（Hb95g/L），无头晕、乏力等明显症状；生命体征平稳，血压控制在目标范围；子宫增大，质硬，活动度差，提示肿瘤侵犯子宫肌层。

心理评估：患