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医疗保障待遇自查自纠报告

为全面落实医疗保障待遇政策，切实维护参保群众合法权益，我单位严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》等文件要求，于2023年5月至8月开展了为期4个月的医疗保障待遇专项自查自纠工作。本次自查覆盖全辖区12个乡镇（街道）、32家定点医疗机构（含2家三级医院、8家二级医院、22家基层医疗机构）、5家定点零售药店，通过数据比对、现场核查、病历抽查、群众访谈等方式，累计调取参保数据12.6万条，抽查住院病历2300份、门诊处方1.1万张，走访参保群众580人次，收集问题线索127条。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织保障。成立由分管副局长任组长，医保中心主任、基金监管科科长、待遇审核科负责人为成员的专项自查领导小组，制定《医疗保障待遇自查自纠工作方案》，明确全面覆盖、问题导向、立行立改三大原则，划分参保覆盖、待遇支付、基金使用、经办服务4个专项检查组，实行周调度、月通报制度，确保责任到人、任务到岗。

（二）检查重点。聚焦四大核心领域：一是参保覆盖真实性，核查职工医保、居民医保参保数据是否存在重复参保、断保漏保、虚假参保等问题；二是待遇支付合规性，重点检查住院报销比例、门诊慢特病认定、双通道药品使用、生育津贴发放是否符合政策；三是基金使用合理性，通过大数据筛查异常诊疗行为（如同一患者短期内多次住院、超量开药、高值检查项目占比过高等）；四是经办服务规范性，核查参保登记、待遇申报、费用结算等环节是否存在推诿扯皮、效率低下、信息泄露等问题。

（三）方法创新。采用数据筛查+现场核验双轨模式：一方面运用医保智能监控系统，对2022年1月至2023年4月期间的医疗费用进行全量扫描，设置次均费用异常增长药占比超过50%单张处方超300元等23个预警指标，筛选可疑数据4789条；另一方面组建由医保专家、临床医师、药师组成的联合检查组，对预警数据涉及的15家医疗机构开展现场检查，通过查阅病历、核对收费清单、访谈医护人员等方式核实问题。

二、存在的主要问题及原因分析

（一）参保覆盖方面

1.部分流动人员断保问题突出。辖区内建筑、餐饮等行业灵活就业人员参保稳定性差，2022年断保人数达1823人，占居民医保断保总数的41%。主要原因：一是部分用工单位未依法为临时工、短期工缴纳职工医保；二是灵活就业人员对医保政策认知不足，存在年轻不需保缴费不划算等误区；三是跨区域参保衔接机制不完善，外地务工人员返乡后未及时办理参保转移。

2.特殊群体参保存在漏保现象。经比对民政、残联数据，发现2023年低保对象、特困人员、重度残疾人等特殊群体中，有32人未按规定享受参保资助政策，其中17人因户籍迁移信息未及时共享导致漏保，15人因基层工作人员动态监测不到位漏登。

（二）待遇支付方面

1.门诊慢特病认定标准执行不严。抽查2家二级医院慢特病病历发现，12例高血压病Ⅲ级患者未提供最近3个月内2次以上（非同日）静息状态下血压测量≥180/110mmHg的记录；5例糖尿病患者未提供糖化血红蛋白≥7.0%的检验报告，存在放宽认定倾向。

2.双通道药品使用监管存在漏洞。某三级医院2022年12月为1名肺癌患者开具奥希替尼片（医保谈判药品），但未通过双通道管理系统上传处方流转信息，导致医保部门无法实时监控药品使用情况；另1家定点药店存在患者未持外配处方购药现象，涉及金额1.2万元。

3.生育津贴发放不规范。2022年某企业申报3名女职工生育津贴时，提供的产假工资发放凭证与实际银行流水不符，其中1名职工产假期间企业未发放工资，但医保部门仍按企业申报的缴费基数发放津贴，导致基金多支付8200元。

（三）基金使用方面

1.过度诊疗问题较为普遍。抽查基层医疗机构住院病历发现，某乡镇卫生院2022年住院患者中，28%的病例存在无指征使用抗生素（如普通感冒患者使用头孢类药物）；15%的病例存在重复检查（如同一周内重复做血常规、尿常规）；次均住院费用较2021年增长18%，远超同期居民医保住院费用增幅（8%）。

2.串换项目套取基金行为隐蔽。某二级医院将普通病房床位费（30元/天）串换为特需病房床位费（150元/天），涉及56例住院患者，多收费用4.2万元；某定点药店将非医保目录的保健品（如维生素、蛋白粉）替换为医保目录内的中成药（如感冒灵颗粒），通过虚开发票骗取基金，涉案金额2.8万元。

3.高值耗材使用缺乏监管。某骨科医院2022年开展人工髋关节置换术120例，其中45例使用的进口人工髋关节未在医保高值耗材集中采购目录内，且未提前告知患者自费比例，导致患者个人负担增加，同时存在过度使用高价耗材嫌疑。

（四）经办服务方面

1.线上服务体验不佳。医保电子凭证激活率仅62%（全省平