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团体特定药械费用医疗保险条款

（注册号：C00006032512022121389651）

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、其他保险凭证及批单等组成。凡涉

及本保险合同的约定，均应采取书面形式确认。

第二条对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位、社会团体及自然人，均可作

为投保人向保险人（释义1）投保本保险。

第三条除另有约定外，被保险人应为符合保险单所载的年龄要求、身体健康、能正常

工作或正常生活的自然人。

第四条除另有约定外，本保险合同保险金的受益人均为被保险人本人。

保险责任

第五条除另有约定外，投保人为被保险人首次投保本保险的，自本保险合同生效之日

起三十日（含第三十日）为等待期（释义2）。因意外伤害事故或不间断再次投保本保险的

无等待期。

被保险人在等待期内初次确诊罹患本保险合同约定的疾病，或者在等待期内发病、但在

等待期后初次确诊罹患本保险合同约定的疾病，保险人不承担给付保险金责任，并无息退还

该被保险人已交纳的保险费，同时本保险合同终止。

第六条本保险合同的保险责任包括特定药械费用医疗保险金和恶性肿瘤——重度特

定药品费用医疗保险金，具体如下：

一、特定药械费用医疗保险金

在保险期间内，被保险人自保险期间开始之日起经过保险合同约定的等待期后（按本保

险合同约定因意外伤害事故或不间断再次投保的被保险人不受该等待期的限制）首次发病

（释义3）并经保险人指定或者认可的医疗机构（释义4）专科医生（释义5）首次确诊为

本保险合同约定的疾病（无论一种或多种），对于治疗该疾病发生的且同时满足以下条件的

特定药械（以下简称“药械”）费用，保险人根据本保险合同约定，扣除约定的免赔额后，

按照约定的给付比例给付特定药械费用医疗保险金。累计给付金额以本保险合同载明的保

险金额为限，当达到本保险合同载明的保险金额时，本保险合同终止。

药械费用需同时满足以下条件：

（一）该药械处方是由保险人指定或者认可的医疗机构开具的、被保险人当前疾病必需

的药械费用；

（二）该药械在本保险合同约定的药械清单（释义6）范围内；

（三）符合本保险合同关于特定药械处方审核及购药流程的约定；

（四）该药械是在保险人指定或合作的医院或药店购买。

对于不满足上述条件的药械费用，保险人不承担给付保险金的责任。

药械清单由投保人与保险人在投保时约定，并在保险合同中载明。

二、恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险金

在保险期间内，被保险人自保险期间开始之日起经过保险合同约定的等待期后，首次发

病并经保险人指定或者认可的医疗机构专科医生首次确诊为罹患本合同所定义的恶性肿瘤

——重度（释义7），对治疗实际发生的、必需且合理（释义8）的且同时满足以下条件的

特定药品（释义9）费用，保险人在扣除约定的免赔额后，按照本合同约定的给付比例给付

恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险金。

给付恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险金须同时满足以下条件：

（1）该特定药品须由医院专科医生开具处方，且特定药品处方符合中国国家药品监督

管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量，且为被保险人当前治疗必需的

药品；

（2）每次特定药品处方剂量不超过30日（含）；

（3）开具的特定药品处方仅限治疗被保险人在等待期后初次确诊的恶性肿瘤——重度；

（4）该特定药品必须为本合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准且已在中国上

市的免疫治疗药物（释义10）；

（5）被保险人须在保险人指定药店购买上述处方中所列的特定药品；

（6）被保险人购买处方中所列特定药品前，需按保险人指定流程提交相应材料并通过

处方审核，具体流程见本条款关于特定药械处方审核及购药流程的约定。

保险人累计承担的恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险金以本合同约定的恶性肿

瘤——重度特定药品费用医疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到恶性肿瘤——重度

特定药品费用医疗保险金额时，本保险合同终止。

特定药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构获得援助的