子宫平滑肌瘤恶变个案护理.docxVIP

子宫平滑肌瘤恶变个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，无流产史，因“月经紊乱3个月，下腹部持续性胀痛1周，加重2天”于202X年X月X日入院。患者职业为教师，家庭经济状况良好，医保类型为城镇职工医保，与配偶及儿子共同居住，家庭支持系统完善。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现月经紊乱，表现为经期延长（从既往5-6天延长至10-12天）、经量增多（较既往增多约1/3，需每2小时更换1片卫生巾），伴轻微下腹坠胀，未予重视。1周前出现下腹部持续性胀痛，疼痛程度逐渐加重，VAS评分从初始3分升至6分，伴乏力、食欲下降，夜间因疼痛影响睡眠（每晚睡眠时间不足4小时）。2天前胀痛加剧，伴腰骶部牵涉痛，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛无明显缓解，遂至我院就诊。门诊妇科检查提示“子宫增大，可触及质硬包块”，B超提示“子宫前壁低回声结节，性质待查”，为进一步诊治收入妇科病房。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述下腹坠胀伴胀痛，VAS评分6分；无恶心、呕吐，无发热、寒战，无异常阴道流血（非经期），无尿频、尿急、尿痛，大便正常。近1个月体重下降约3kg，食欲较前减少1/2。

（三）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。否认家族性肿瘤病史，其母亲患有“子宫肌瘤”，已于10年前行“子宫切除术”，术后病理提示良性。

（四）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重52kg，BMI19.8kg/m2。神志清楚，营养中等，贫血貌（睑结膜、甲床略苍白），步入病房，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，弹性可；全身浅表淋巴结未触及肿大。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张；未触及明显包块（患者腹胀明显，触诊欠清晰）；肝脾肋下未触及；移动性浊音（-）；肠鸣音正常，约4次/分。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少、色白、无异味；宫颈光滑，无举痛；子宫前位，增大如孕3个月大小，质硬，表面不规则，可触及多个结节样突起，其中前壁结节质硬，压痛明显，活动度差；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65.2%（参考值50%-70%），红细胞计数3.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白102g/L（参考值115-150g/L，轻度贫血），血小板计数235×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

生化检查：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.6μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白36.5g/L（参考值35-50g/L），肌酐68μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

肿瘤标志物：CA12542.3U/ml（参考值0-35U/ml，轻度升高），CA19917.8U/ml（参考值0-37U/ml），CEA2.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），AFP1.9ng/ml（参考值0-20ng/ml）。

凝血功能：凝血酶原时间11.8秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间16.5秒（参考值14-21秒），均正常。

妇科内分泌：促卵泡生成素18.5IU/L（参考值绝经期25.8-134.8IU/L，围绝经期7.7-58.5IU/L），促黄体生成素12.3IU/L（参考值绝经期7.59-89.08IU/L，围绝经期5.16-61.99IU/L），雌二醇215pg/ml（参考值绝经期＜10pg/ml，围绝经期10-144pg/ml），提示围绝经期状态。

影像学检查：

妇科超声（入院当日）：子宫大小约11.5cm