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反复发作性膀胱炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女性，45岁，某企业办公室职员，已婚，育有1子，家庭支持良好。身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m2（正常范围）。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍片（0.5gpotid）控制血糖，近1年糖化血红蛋白（HbA1c）波动于6.5%-6.8%（目标值＜7.0%），日常饮食控制及运动依从性一般，每周仅运动1-2次，每次约20分钟。无高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者主诉“反复尿频、尿急、尿痛3年，加重3天”入院。3年前无明显诱因出现尿频（每日排尿12-15次，夜尿3-4次）、尿急（有尿意时需立即排尿，无法憋尿）、尿痛（排尿时尿道及下腹部烧灼感），无肉眼血尿、腰痛、发热等症状，于当地医院就诊，查尿常规示“白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（-）”，尿培养检出大肠埃希菌（菌落计数10^5CFU/ml），诊断为“急性膀胱炎”，予左氧氟沙星片（0.5gpoqd）治疗7天后，症状完全缓解，复查尿常规及尿培养均正常。此后3年间，上述症状反复发作，平均每3-4个月发作1次，每次发作多与“受凉、憋尿、性生活后”相关，发作时均自行服用左氧氟沙星片（剂量同前）3-5天，症状可缓解，但未规律复查。3天前患者因工作繁忙长时间憋尿（约4小时）后，再次出现尿频（每日排尿15-18次，夜尿4-5次）、尿急、尿痛，伴下腹部隐痛（呈持续性胀痛，无放射痛），无发热（体温36.8℃）、腰痛，自行服用左氧氟沙星片2天后症状无改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“反复发作性膀胱炎”收入院。

（三）身体评估

生命体征：体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。

全身评估：意识清楚，精神状态稍差，面色正常，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）。肾区无叩击痛，输尿管走行区无压痛。

专科评估：尿道口黏膜轻度充血，无红肿、分泌物；外阴部皮肤黏膜完整，无破损、湿疹；直肠指检（女性患者行阴道指检）示膀胱区无明显膨隆，残余尿感不明显（后续B超证实残余尿约15ml）。

（四）辅助检查

尿常规（入院当日）：尿白细胞3+（计数58/HPF，正常参考值0-5/HPF），尿红细胞1+（计数12/HPF，正常参考值0-3/HPF），尿蛋白（-），尿葡萄糖1+（与糖尿病相关），尿亚硝酸盐（+），尿比重1.020（正常参考值1.015-1.025），pH值6.0（正常参考值5.5-7.5）。

尿培养+药敏（入院次日回报）：检出大肠埃希菌，菌落计数1.2×10^5CFU/ml，对左氧氟沙星耐药（MIC＞8μg/ml），对头孢曲松、呋喃妥因敏感。

血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10^9/L（正常参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），血红蛋白135g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数220×10^9/L（正常参考值100-300×10^9/L），提示无全身感染征象。

血糖相关检查（入院当日）：空腹血糖7.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖10.8mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白6.7%，提示近期血糖控制不佳。

肝肾功能（入院当日）：血清肌酐78μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），提示肝肾功能正常。

泌尿系B超（入院当日）：双肾大小形态正常（左肾10.5cm×5.0cm，右肾10.2cm×4.8cm），肾实质回声均匀，集合系统无分离；膀胱壁毛糙、增厚（厚度约0.5cm，正常参考值＜0.3cm），腔内透声可，未见结石、占位性病变；残余尿量约15ml（正常参考值＜50ml）。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：

（一）排尿异常：尿频、尿急、尿痛

与膀