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科室院感年度工作计划3篇

第一篇

一、年度目标

1.将全院医院感染发生率控制在0.35%以下，ICU三管相关感染率分别下降15%、12%、10%。

2.手术部位感染率≤0.8%，其中清洁手术≤0.5%，清洁-污染手术≤1.2%。

3.抗菌药物使用前标本送检率≥95%，特殊使用级抗菌药物会诊率100%。

4.手卫生依从率≥92%，正确率≥90%，重点科室≥95%。

5.环境表面清洁消毒合格率≥98%，高频接触部位ATP生物荧光检测RLU≤200。

6.职业暴露上报率100%，追踪随访率100%，HCV、HIV、HBV血清学转换“零发生”。

7.院感培训覆盖率100%，考核合格率≥95%，新员工岗前培训完成率100%。

8.多重耐药菌（MDRO）医院内传播事件“零暴发”，检出率较基线下降8%。

二、组织管理

1.院感委员会每月第一周周三下午固定召开，会议前3日由感控科收集数据、影像、整改证据，会中采用“数据+图片+视频”三通道汇报，会后24小时内下发会议纪要，责任科室7日内书面反馈。

2.感控科设“1+4”专业组：监测组、培训组、干预组、科研组，每组配备专职人员2名、兼职联络护士4名，实行AB角互补，确保任何时段均有人员在岗。

3.建立“院感风险地图”：以楼层为横轴、科室为纵轴、风险等级为色块，每月更新一次，挂网在内网首页，科主任、护士长每日晨会必看5分钟。

4.引入“感控质量积分”与绩效挂钩：基础分100分，按监测指标、整改时效、培训考核、不良事件四维度加减，季度积分90分的科室，扣减绩效2%，110分奖励3%。

三、监测与预警

1.全面目标性监测：继续对ICU三管、手术部位、新生儿、血液透析、肿瘤化疗、烧伤病房开展目标监测，数据每日10:00自动抓取LIS、HIS、手麻系统，异常值30分钟内弹窗提醒。

2.实时预警模型：基于7日滚动平均+标准差2σ设置红线，一旦突破，感控科手机端即刻收到蓝色预警，2小时内完成现场评估，6小时内完成初步处置。

3.周回顾+月深度：每周五下午感控科联合信息科运行Python脚本，对全院抗菌药物使用强度（DDDs）、微生物室耐药趋势、环境菌落进行聚类分析，发现同源性聚集立即启动现场干预。

4.季度“哨点”抽检：对消毒供应中心、口腔科手机、内镜室水槽、ICU水龙头、新生儿暖箱等高风险点位，每季度随机抽取20%进行菌落计数和致病菌鉴定，结果纳入科主任年终述职。

四、重点干预

1.三管集束化：

（1）中央导管：最大无菌屏障+0.5%氯己定乙醇皮肤消毒+每日评估拔管指征+固定装置“3M加强型”统一更换；

（2）呼吸机：床头抬高30–45°+口腔护理每6小时一次+密闭式吸痰+冷凝水及时倾倒；

（3）导尿管：严格指征评估+无菌技术+封闭引流+每日会阴擦洗+术后24小时内拔除。

2.手术部位感染（SSI）套餐：

（1）术前：0.5%氯己定沐浴+鼻前庭莫匹罗星软膏5日去定植+血糖控制10mmol/L；

（2）术中：维持核心体温36–37℃、MAP≥65mmHg、切口保护套、更换手套/器械；

（3）术后：48小时内撤除引流、切口每日评估、出院后电话+微信随访至术后30天。

3.MDRO阻断：

（1）“蓝区”隔离：单间或同种病原体同室隔离，床头蓝色标识，病历夹蓝色腕带；

（2）“三同步”：通知护士站、药房、检验科同步弹窗；

（3）“四指定”：指定保洁工具、指定医废袋、指定转运电梯、指定检查时段；

（4）“去定植”：对CRE定植患者采用2%氯己定全身擦浴+0.12%氯己定漱口+鼻前庭莫匹罗星，连续5天，每月复测。

4.环境清洁“网格化”：

（1）把病房分为患者区、监护区、医护区、公共区四格，每格明确清洁顺序、工具、消毒液浓度、接触时间；

（2）高频接触表面实行“一患一巾”，使用一次性超细纤维布，含1000mg/L有效氯，擦拭时间≥30秒；

（3）夜班保洁员22:00–06:00专责“终末消毒”，采用过氧化氢雾化对ICU、手术室、新生儿室进行每周两次终末消毒，雾化颗粒10μm，覆盖6log杀灭。

五、培训与考核

1.分层培训：

（1）院领导：每季度一次“感控战略圆桌”，邀请国家级专家授课，内容聚焦政策走向、舆情应对；

（2）科主任、护士长：每月一次“数据复盘沙龙”，现场抽签汇报本科室短板，限时8分钟，专家现场打分；

（3）医护骨干：每两周一次“情景模拟”，设置导管相关血流感染暴发案例，采用高仿真硅胶模型演练；