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留级家长知情同意书

学生姓名：XXX，性别：X，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现就读于XX省XX市XX区XX学校X年级X班（学籍号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX）。因学生当前学业发展状况及综合成长需求，经学校审慎评估并与家长充分沟通，现就学生申请留级相关事宜，向家长明确告知以下内容，请家长在完全理解后签署本知情同意书。

一、学生当前学业及成长状况评估

根据《XX省义务教育阶段学生学籍管理实施细则》（XX〔202X〕XX号）及《XX学校学生学业发展管理办法》相关规定，学校于XXXX年XX月至XX月组织学科教师、班主任、心理教师组成评估小组，通过学业成绩分析、日常表现观察、家长访谈及必要的专业测评，对学生当前学习情况进行了全面评估，具体情况如下：

1.学业成绩维度：本学年第一、第二学期各学科期末综合评价中，语文、数学、英语三科平均成绩为XX分（满分100分），低于年级平均分（XX分）XX分；其中数学学科连续两个学期未达到及格线（分别为XX分、XX分），经暑期补考仍未通过（补考成绩XX分）。其他学科（科学、道德与法治等）虽基本完成课程目标，但知识掌握存在明显断层，主要表现为基础概念理解不扎实（如数学“分数运算”“方程应用”模块错误率达60%）、阅读写作逻辑混乱（语文作文“叙事结构”“中心思想”评分仅达合格线）。

2.学习能力与习惯维度：据班主任及科任教师日常观察记录（详见《XX学校学生课堂表现记录表》XXXX-XXXX学年第X学期），学生课堂专注时间平均每节课不足15分钟（年级平均为25-30分钟），存在频繁走神、小动作现象；课后作业完成率为78%（年级平均95%），其中数学、英语作业错误率超过50%，订正跟进不及时（平均每科需教师督促3次以上完成订正）；学习计划制定与执行能力薄弱，考前复习缺乏系统性，多次出现“重点知识遗漏”“题型训练不足”问题。

3.心理与适应性维度：经学校心理教师采用《小学生学习适应性量表（AAT）》测评，学生“学习态度”“学习方法”“环境适应”三项维度得分分别为XX分、XX分、XX分（常模临界值为XX分），提示存在“学习动力不足”“策略运用不当”“同伴交往压力”等问题。心理教师访谈记录显示，学生因长期学业挫败感产生“畏难情绪”，自述“上课听不懂就不想听”“作业不会做就想逃避”，近期出现睡眠质量下降（据家长反馈，每日入睡时间延迟至23:00后）、情绪低落（在校与同伴互动减少，回家后常沉默独处）等现象。

评估小组综合认为，学生当前学业基础薄弱、学习习惯待改善、心理压力显著，若继续跟随原年级学习，可能因知识断层加剧导致学习信心进一步受挫，甚至影响后续升学及长期发展。留级重读可给予学生更充分的时间巩固基础、调整学习方法、缓解心理压力，符合“因材施教”“促进学生全面发展”的教育原则。

二、留级的政策依据与学校程序

1.政策依据：根据《中华人民共和国义务教育法》第二十一条“对未完成义务教育的未成年犯和被采取强制性教育措施的未成年人应当进行义务教育，所需经费由人民政府予以保障”，《中小学学籍管理办法》（教育部〔2013〕7号）第十条“学生留级由学生父母或其他监护人提出申请，经学校同意，报县级教育行政部门批准”，以及《XX省义务教育阶段学生学籍管理实施细则》第十三条“学生因伤病或其他特殊原因无法继续学习的，可申请留级，留级次数一般不超过一次”之规定，学生因学业发展特殊困难申请留级符合政策要求。

2.学校程序：学校已履行以下程序：（1）班主任于XXXX年XX月XX日与家长面谈，初步沟通学生学业问题及留级可能性；（2）XXXX年XX月XX日召开班级教师联席会议，汇总学科教师意见并形成《学业评估报告》；（3）XXXX年XX月XX日组织心理教师开展专项测评，形成《心理发展评估意见》；（4）XXXX年XX月XX日召开学校学籍管理委员会会议（成员包括校长、教学副校长、教导主任、年级组长、家长代表），审议通过学生留级申请；（5）XXXX年XX月XX日向XX区教育局提交留级备案材料（含学生基本信息、学业评估报告、心理测评报告、家长申请），并于XX月XX日收到备案回执（备案号：XX教备〔202X〕XX号）。

三、留级后的具体安排与影响说明

为确保学生留级后能有效提升学业水平、改善心理状态，学校已制定针对性教育方案，现向家长明确告知留级后的具体安排及可能产生的影响：

（一）学籍与管理安排

学生留级后，学籍将从原X年级X班转入XXXX-XXXX学年X年级X班（以下简称“新班级”），学籍号保持不变，原年级学习记录（成绩、评语等）将完整存入学生档案。新班级班主任由具有X年教学经验的XXX老师担任（曾获“XX区优秀班主任”称号