癫痫合并认知障碍个案护理.docxVIP

癫痫合并认知障碍个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，48岁，汉族，初中文化，无业，已婚，育有1女，女儿为主要照顾者。因“反复抽搐发作10年，记忆力下降2年，加重1周”于202X年X月X日入院。主诉：近1周抽搐发作频率增至3-4次/周，每次发作后记忆力模糊加重，甚至无法记住当天进食次数。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无癫痫及认知障碍相关疾病史。

（二）现病史

患者10年前无明显诱因首次出现抽搐发作，表现为突然意识丧失、四肢强直、口吐白沫，持续约3-5分钟后自行缓解，发作后嗜睡1-2小时，醒后对发作过程无记忆。当时于当地医院就诊，脑电图（EEG）示“双侧额颞叶棘慢综合波”，头颅CT未见明显异常，诊断为“癫痫（全面强直-阵挛发作）”，予丙戊酸钠缓释片0.5g口服，每日2次治疗，此后发作频率控制在1-2次/月。

2年前患者家属发现其记忆力逐渐下降，初期表现为近事记忆减退，如忘记刚放置的物品位置、错过约定时间；后期逐渐出现远事记忆受损，如记不清女儿的生日、无法回忆自己结婚年份。同时伴随执行功能下降，如无法独立完成买菜、做饭等日常事务，穿衣时曾出现“将裤子穿至上衣外侧”的错误。家属未重视，未及时就医。1周前患者自行停用丙戊酸钠（自述“感觉吃药没用”），随后癫痫发作频率增至3-4次/周，发作类型除全面强直-阵挛发作外，新增复杂部分性发作，表现为意识模糊、双手不自主摸索动作（如拉扯衣角、摸索枕头），持续1-2分钟后缓解，发作后记忆力模糊进一步加重，甚至无法识别熟悉的邻居，家属遂送其入院治疗。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。意识清楚，精神萎靡，定向力部分障碍（能正确回答自己姓名、性别，但对入院时间、当前地点回答错误）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力均为5级，肌张力正常，生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。全身皮肤黏膜完整，无压疮、皮疹；营养状况中等，身高158cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.8kg/m2。神经系统专科检查：指鼻试验、跟膝胫试验完成欠准确（需家属协助提醒动作步骤），闭目难立征阴性；语言表达欠流畅，回答问题时需反复引导，如提问“你今天吃早饭了吗？”，患者需思考30秒后回答“好像吃了，但忘了吃的什么”。

（四）辅助检查

脑电图（EEG）：入院第2天完善EEG检查，结果示“双侧额颞叶可见持续发放的棘慢综合波，频率3-4Hz，右侧半球波幅高于左侧，背景活动减慢（α波频率8-9Hz，正常成人10-13Hz）”，提示癫痫样放电活跃，脑功能轻度受损。

头颅磁共振成像（MRI）：入院第3天完成头颅MRI，示“双侧海马体积缩小（右侧海马体积2.1cm3，左侧2.3cm3，正常成人女性海马体积约3.0-3.5cm3），T2WI及FLAIR序列可见双侧海马区稍高信号；脑沟、脑回轻度增宽，脑室系统轻度扩张（侧脑室体部宽度12mm，正常＜10mm）”，提示海马萎缩（与认知障碍相关）、脑实质轻度退行性改变。

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常范围；肝肾功能：谷丙转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L，轻度升高），血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（肝肾功能基本正常，转氨酶轻度升高考虑与长期服用丙戊酸钠相关）；电解质：血清钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L，轻度低钠），血清钾3.8mmol/L，血清氯98mmol/L（低钠考虑与患者进食量减少、饮水过多相关）；抗癫痫药血药浓度：丙戊酸钠10.2μg/ml（入院后重新用药，尚未达稳态，正常治疗浓度5-15μg/ml），无其他抗癫痫药检出。

认知功能评估：入院第4天由神经内科护士联合康复师完成认知功能量表评估。简易精神状态检查表（MMSE）：得分18分（总分30分，21-26分为轻度认知障碍，10-20分为中度认知障碍，＜10分为重度认知障碍），提示中度认知障碍，主要失分项目为“近期记忆（如回忆3个物品仅能记住1个）”“定向力（时间、地点定向错误）”“执行功能（无法完成‘连续减7’计算）”；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：得分15分