2025年第二季度依法执业自查总结.docxVIP

2025年第二季度依法执业自查总结

一、自查工作总体回顾

本季度自查周期为4月1日至6月30日，覆盖机构全部执业单元，包括临床、医技、护理、药学、行政后勤、信息、财务、科研、教学、第三方合作等十大模块。自查以《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《护士条例》《医疗机构管理条例》《药品管理法》《生物安全法》《个人信息保护法》《反垄断法》《广告法》《医保基金使用监督管理条例》等最新生效条款为硬标尺，同步对接国家卫健委、国家药监局、国家医保局、市场监管总局二季度发布的配套文件、技术指南、负面清单、飞行检查通报、典型案例汇编，形成“法规—条款—责任—风险—整改”五维闭环。自查采取“线上+线下”双轨并行：线上依托依法执业智能监测平台，实时抓取HIS、LIS、PACS、EMR、医保结算、药品耗材追溯、电子病历质控、合理用药、院感监测、设备维保、财务收费、科研伦理、互联网诊疗、AI辅助诊断等14个系统1.8亿条数据；线下组建18个交叉检查组，抽调医务、护理、院感、药学、设备、医保、财务、审计、法规、纪检、信息、后勤、教学、科研、患者服务、社工、宣传、保卫等18个部门骨干共136人，实行“双随机+飞行+回马枪”模式，累计现场核查点位3927个，访谈职工2176人次，抽阅病历8459份，处方16732张，检验检查申请单10214份，高值耗材条码追溯2117条，医疗设备维保记录896台次，医保结算单据37551份，互联网诊疗订单6283单，科研伦理批件177份，教学培训签到表312次，第三方合作协议214份，广告物料361条，患者满意度问卷4127份。最终形成问题清单742项，已整改销号718项，持续整改24项，整改完成率96.8%，较上季度提升2.4个百分点；新增制度47项，修订制度83项，废止制度11项；组织培训68场，覆盖职工3184人次，考核合格率100%，优秀率92.7%；患者满意度97.9%，环比提升1.1个百分点；职工满意度96.4%，环比提升0.8个百分点；医保基金使用合规率99.97%，环比提升0.02个百分点；药占比28.4%，环比下降0.9个百分点；耗材占比18.7%，环比下降0.6个百分点；抗菌药物使用强度38.2DDDs，环比下降1.7DDDs；Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率28.1%，环比下降3.4个百分点；门诊次均费用环比下降4.3%，住院次均费用环比下降3.8%；无重大医疗事故、无群体性院感事件、无医保基金重大违规、无药品安全事件、无个人信息泄露事件、无科研学术不端、无消防治安刑事案件、无负面舆情炒作。

二、依法执业核心指标对标

（一）医疗机构资质与诊疗科目

机构执业许可证、放射诊疗许可证、母婴保健技术服务执业许可证、人类辅助生殖技术执业许可证、戒毒医疗服务资质、职业健康检查资质、司法鉴定许可证、互联网医院牌照、特种设备使用登记证、辐射安全许可证、麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡、医用氧舱使用登记证、大型医用设备配置许可证等14类许可全部在有效期内；诊疗科目与登记一致，无超范围执业；新增“运动医学”“老年医学”“安宁疗护”三个二级科目已提前完成备案，现场抽查无违规开展情形。

（二）人员资质与执业注册

全院在岗卫生技术人员2864人，其中医师1127人、护士1321人、药师156人、技师142人、其他卫生技术人员118人；100%取得相应执业资格并完成注册，多点备案392人，备案率100%；外国医师短期行医3人，均取得《外国医师短期行医许可证》；离岗退休返聘102人，全部签订劳务协议并购买医疗责任险；实习进修人员486人，全部纳入“一对一”带教并购买意外险；抽查医师处方权授权记录，100%符合分级授权；抽查护士执业记录，100%完成延续注册；抽查药师处方审核权，100%通过考核并备案；抽查技师大型设备上岗证，100%持证；抽查特殊岗位（高压氧、放疗、核医学、DSA、超声介入、消化内镜、支气管镜、宫腔镜、血透、PICC、静配、化疗药物配置、病原微生物实验室、基因检测、人类辅助生殖、麻醉、疼痛、急诊、ICU、NICU、CCU、手术室、供应室、急救车驾驶等）共计367人，全部完成岗前培训与年度考核，合格率100%。

（三）医疗质量与安全

1.病历质量：抽查运行病历2859份，病历书写及时率99.8%，甲级率97.1%，环比提升0.9个百分点；丙级病历0份；首次病程记录8小时内完成率100%；入院记录24小时内完成率100%；手术记录24小时内完成率100%；出院记录24小时内完成率100%；死亡记录24小时内完成率100%；抢救记录6小时内补记率100；病历修改符合规范率100%；电子病历分级评价达到5级水平。

2.临床用血：用血总量3278U，红细胞3145U，血浆2683U，血小板896U