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产房院感管理年度工作计划

一、年度目标与指标设定

1.本年度产房院感事件“零暴发”为底线，手术部位感染率≤0.3%，导管相关血流感染率≤0.2/千导管日，导尿管相关泌尿道感染率≤0.5/千导尿日。

2.手卫生依从性≥95%，正确率≥98%；无菌技术操作考核合格率100%；环境表面清洁度ATP监测合格率≥97%。

3.多重耐药菌（MDRO）定植/感染率较2023年下降15%，耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）零新增。

4.院感培训覆盖率100%，考核平均成绩≥90分；应急演练响应时间≤5min，完成率100%。

5.抗菌药物使用前采样送检率≥95%，抗菌药物使用强度（DDDs）下降8%，Ⅰ类切口预防用药时机合理率100%，疗程≤24h比例≥90%。

二、组织体系与职责再塑

1.产房院感小组实行“双主任制”，由产科主任与院感科主任共同担任组长，实行月度轮值主席制，确保临床与感控深度咬合。

2.设置“感控督导护士”岗，编制4人，独立排班，24h在岗，赋予现场叫停权；对违反无菌流程的操作可立即叫停并启动追溯。

3.建立“三线沟通”机制：一线助产士—感控督导护士—院感科；每日07:30早交班前完成感控晨读，10min内解决前24h高频问题。

4.引入“感控联络员”制度，每个护理小组设1名联络员，负责收集本组感控隐患，每周三16:00线上提交“微风险”报告，院感科24h内给予书面反馈。

三、风险评估与动态监测

1.采用“HFMEA-产房”模型，对会阴侧切、人工破膜、脐静脉置管等12个高危节点进行失效分析，RPN≥200分项目立即进入PDCA。

2.每月第一周完成“三源”监测：①产妇肛拭子MRSA、CRE筛查；②助产士手拭子；③环境表面（产床脚踏板、胎心监护探头、新生儿秤）涂抹采样。结果48h内公示。

3.建立“实时预警”电子面板，对接LIS、HIS、手卫生物联网，出现以下任一情况自动弹窗：①同一病区2例同源MDRO；②手卫生依从性当日90%；③抗菌药物使用强度连续3d超基线20%。

4.季度开展“暗查”评审，外请市级专家以“产妇家属”身份暗访，重点查看门禁管理、探视制度、医疗废物封口等，结果纳入科主任年度绩效。

四、手卫生与无菌技术深耕

1.手消液点位再优化：以“两床一瓶”升级为“一操作一单元”，每瓶加装RFID芯片，记录使用频次，后台数据与助产士胸卡绑定，实现个人使用量日排名。

2.推行“无菌地图”：绘制产房平面图，用颜色区分无菌区、清洁区、潜在污染区，地面贴3M反光膜，夜间同样可视；每月更换一次膜，防止标识磨损。

3.建立“无菌盲盒”考核：每月随机抽取10%助产士，现场打开盲盒（内含脐带钳、导尿包、缝针），5min内完成无菌开包、铺巾、穿戴，全程录像，AI识别违规动作，错误≥2项即重新培训。

4.开展“手卫生艺术周”，邀请美术学院师生以“手”为主题创作油画，悬挂于产房走廊，潜移默化提升认知；同时设置“荧光手印”体验区，让助产士在紫外灯下观察手部死角。

五、环境清洁与消毒进阶

1.升级“三机联动”：①超声雾化过氧化氢终末消毒机；②紫外线循环风空气消毒机；③等离子层流床旁机；顺产室每例终末、剖宫产每台手术均启动联动，达到Log5杀灭。

2.地面材质改造：淘汰原有PVC卷材，更换为无缝聚氨酯自流平，抗菌成分为银离子，耐血渍、耐碘伏，每日用中性清洁剂擦拭即可，减少含氯消毒剂使用频次，降低气味刺激。

3.建立“清洁学分”制度：保洁员每完成一次高水平消毒可获得1学分，累计20学分兑换价值100元礼品；学分与院感科抽查合格率挂钩，若当月抽查不合格则学分清零。

4.每月最后一个周五进行“环境挑战”：在产床中央滴加含荧光素的模拟血液，清洁后使用UV手电检查残留，任何荧光即视为失败，重新清洁并扣减绩效。

六、设备与器械管理

1.胎心监护探头推行“一用一灭菌”，采用低温等离子灭菌，时间38min，比戊二醛浸泡缩短122min，提高周转率。

2.新生儿喉镜叶片：由“高水平消毒”升级为“灭菌”，独立纸塑包装，有效期180d，减少因消毒不彻底导致的霉菌污染。

3.建立“器械身份证”：每个器械包贴二维码，扫码显示灭菌批次、锅号、锅次、责任人、生物监测结果；若出现院感事件，可在2min内完成逆向追溯。

4.对电动产床进行“缝隙改造”：加装硅胶密封条，防止羊水、血液渗入；每季度拆床一次，用内窥镜查看内部，发现污渍立即整机拆洗。

七、抗菌药物与耐药菌治理

1.产房抗菌药物分级目录再压缩，保留头孢唑啉、头孢呋辛、甲硝唑、氨苄西林舒巴坦4种，其余需会诊；对预防用药实行“电子锁”