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2025年中医肛肠科肛瘘病例分析实战试卷及答案

患者张某，男，42岁，2024年12月15日就诊于某中医院肛肠科门诊。

一、病例摘要

主诉：反复肛门肿痛流脓3年，加重伴发热5天。

现病史：患者3年前无明显诱因出现肛门右侧肿痛，自行外敷“龙珠软膏”后缓解，但2周后局部破溃流脓，此后每遇饮酒、食辛辣或劳累后复发，发作时肛门周围胀痛，伴少量黄色脓液流出，无鲜血及黏液便。5天前因连续聚餐饮酒后症状加重，肛门周围持续性跳痛，范围扩展至肛门后方及左侧，脓液增多且质稠臭秽，伴发热（体温最高38.7℃）、口渴心烦、小便短赤、大便秘结（2日未行）。自服“头孢克肟”（具体剂量不详）无缓解，遂来诊。

既往史：否认糖尿病、结核病史；3年前首次发作时曾于外院诊断为“肛周脓肿”，行切开引流术，未行肛瘘根治术。

个人史：嗜食辛辣，饮酒史15年（日均白酒约100ml）。

体格检查：T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；神清，面色略红，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

专科检查：

-视诊：肛门周围皮肤潮红，右侧3点至左侧9点可见一弧形红肿区，范围约8cm×6cm，3点、6点、9点方向各见1处外口，呈乳头状隆起，挤压外口可见黄白色脓液溢出，局部皮温高。

-指诊：肛门括约肌紧张度可，齿线处6点、3点方向可触及条索状硬结，向肛内延伸，6点肛隐窝处压痛明显，可及凹陷性小硬结（内口可疑）。

-探针检查：自3点外口插入探针，经皮下向肛内6点方向可顺利通过，未穿破肛管皮肤；9点外口插入探针，经肛后间隙向6点方向走行，与3点探针在6点肛隐窝处汇合。

-肛镜检查：6点肛隐窝充血、凹陷，挤压可见脓液自隐窝溢出。

辅助检查：

-血常规：WBC13.6×10?/L，NEUT%85.2%，CRP42mg/L（正常＜10mg/L）。

-肛周MRI平扫+增强：肛管右侧3点、左侧9点及后方6点见多条瘘管信号，主瘘管自6点肛隐窝（内口）向肛外3点、9点延伸，分支瘘管累及肛门后深间隙，符合复杂性肛瘘（马蹄形）表现，周围软组织水肿伴小脓肿形成。

二、实战试卷问题

1.请结合病例资料，给出本例患者的中医病名、证型及西医诊断，并简述诊断依据。

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断（至少列举3种）？请分别简述鉴别要点。

3.请制定本例患者的中医内治方案（包括治法、代表方剂、药物组成及具体加减）。

4.请详细阐述本例患者的中医外治方案（包括术前准备、术中操作要点及术后处理）。

5.简述本例患者术后1周内的调护核心要点。

6.若患者术后2周出现创面渗液增多、肉芽色淡不鲜，可能的原因有哪些？需采取哪些针对性处理措施？

三、答案解析

1.诊断结论及依据

-中医病名：肛漏（中医“肛瘘”称“肛漏”）。

-中医证型：湿热下注证。

依据：患者嗜食辛辣、饮酒，酿生湿热，下注大肠，蕴结肛门，故见肛门肿痛、流脓；湿热内盛则发热、口渴心烦；湿热伤津则小便短赤、大便秘结；舌红、苔黄厚腻、脉滑数均为湿热内盛之象。

-西医诊断：复杂性肛瘘（马蹄形）伴急性感染。

依据：①有肛周脓肿切开引流史，反复肿痛流脓3年；②专科检查见多个外口（3点、6点、9点），探针检查提示瘘管汇合于6点肛隐窝（内口）；③MRI显示主瘘管及分支累及肛门后深间隙，符合马蹄形肛瘘特征；④近期加重伴发热、WBC及CRP升高，提示急性感染。

2.鉴别诊断及要点

（1）肛门周围化脓性汗腺炎：

鉴别要点：病变范围广，多个外口位于肛门周围皮肤（非肛管方向），瘘管表浅，不与肛窦相通；分泌物为糊状汗腺液，无肛内口；组织病理可见汗腺、皮脂腺炎症。本例瘘管与肛隐窝相通，可排除。

（2）骶尾部藏毛窦：

鉴别要点：外口多位于骶尾部（肛门后上方），瘘管内可见毛发；探针检查不指向肛内；MRI显示瘘管走行方向与肛管无关。本例瘘管指向肛内6点隐窝，可排除。

（3）克罗恩病肛瘘：

鉴别要点：多伴腹痛、腹泻、黏液脓血便等肠道症状；内镜检查可见肠道黏膜溃疡、铺路石样改变；组织病理提示非干酪样肉芽肿。本例无肠道症状，暂不考虑，需随访观察。

3.中医内治方案

-治法：清热利湿，托毒排脓。

-代表方剂：萆薢渗湿汤合托里消毒散加减。

-药物组成及加减：

萆薢15g、黄柏12g、薏苡仁30g、泽泻12g、滑石（包煎）20g、丹皮10g、茯苓15g（萆薢渗湿汤清热利湿）；

黄芪20g、党参15g、白术12g、当归10g、金银花15g、白芷10g、皂角刺10g（托里消毒散托毒排脓）；

加减：发热明显加石膏（先煎）30g、知母12g；大便秘结加生大黄