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2025年中医肛肠科常见疾病鉴别诊断试卷及答案

一、简答题（每题10分，共50分）

1.简述内痔Ⅱ度与直肠息肉（带蒂型）的鉴别要点。

2.试述肛裂与肛窦炎的疼痛特点及伴随症状差异。

3.列举高位肛瘘与骶尾部藏毛窦的5项鉴别要点。

4.说明肛痈（肛周脓肿）火毒炽盛证与热毒蕴结证的辨证关键。

5.比较Ⅲ度直肠脱垂与环状混合痔脱出的视诊及指诊特征。

二、病例分析题（每题15分，共30分）

（一）患者男性，45岁，主诉“间断便血伴肛门肿物脱出3年，加重1周”。现症：便时滴血，色鲜红，量约5-10ml/次，肿物脱出后需手托回纳，偶有肛门坠胀，无明显疼痛。查体：截石位3、7、11点齿状线上可触及柔软团块，指套无染血；肛门镜下见对应部位黏膜隆起，表面充血，未见溃疡。舌红，苔薄黄，脉弦数。

问题：①最可能的诊断及分度；②需与哪些疾病鉴别（至少3种）；③中医辨证分型依据。

（二）患者女性，32岁，主诉“肛门旁反复流脓3月，加重伴肿痛5天”。现病史：3月前肛门右侧出现肿块，自行破溃后流出黄色脓液，此后每2-3周发作1次，近5天局部红肿热痛明显，伴发热（T38.5℃），口干口苦，小便短赤。查体：截石位5点距肛缘3cm处见一外口，挤压有少量脓性分泌物，可触及皮下条索状物通向肛内；直肠指诊：齿状线5点处可及硬结，压痛（+）。舌红，苔黄腻，脉滑数。

问题：①初步诊断及分期；②需与哪些疾病鉴别（至少2种）；③中医治法及代表方剂。

三、鉴别诊断题（20分）

请列表对比内痔、肛裂、肛瘘、直肠癌的核心临床表现（要求：列出主症、疼痛特点、出血特征、专科检查阳性体征4项）。

答案部分

一、简答题答案

1.内痔Ⅱ度与直肠息肉（带蒂型）的鉴别要点：

①发病位置：内痔位于齿状线以上，直肠息肉可位于直肠任意段（距肛缘2-15cm常见）；

②脱出形态：内痔脱出为黏膜下静脉团，呈分叶状，表面为直肠黏膜；息肉脱出多为圆形或椭圆形肿物，表面光滑或充血，可见蒂部（细长或粗短）；

③出血特点：内痔以便时滴血或射血为主，与大便不混合；息肉多为便纸带血或粪便表面带血，出血量较少；

④指诊触感：内痔指诊可及柔软团块，无明确肿物边界；息肉可触及质软或韧的带蒂肿物，活动度好；

⑤镜下特征：肛门镜下内痔可见黏膜隆起，血管扩张；肠镜下息肉可见独立肿物，表面可伴糜烂（腺瘤性息肉）。

2.肛裂与肛窦炎的疼痛特点及伴随症状差异：

疼痛特点：肛裂表现为“排便痛-缓解-剧痛”的周期性疼痛（排便时刀割样痛，便后数分钟缓解，随后因括约肌痉挛出现持续数小时的灼痛）；肛窦炎为持续性肛门坠胀隐痛，排便时加重，无明显缓解期。

伴随症状：肛裂常伴便秘（因恐痛抑制排便）、便时滴血（色鲜红，量少）、肛门瘙痒（因分泌物刺激）；肛窦炎多伴肛门异物感、排便不尽感，偶有少量脓性分泌物（肛门口见黏液附着），指诊可及肛窦压痛（齿状线处硬结）。

3.高位肛瘘与骶尾部藏毛窦的5项鉴别要点：

①外口位置：高位肛瘘外口多距肛缘3-5cm，沿肛管方向分布；藏毛窦外口位于骶尾部（尾骨尖上方2-5cm），多为单个或多个，呈簇状；

②瘘管走向：肛瘘瘘管与肛管相通（内口位于齿状线肛窦处）；藏毛窦瘘管向深部延伸至骶尾部皮下，不与肛管相通；

③分泌物性质：肛瘘分泌物为脓性或脓血性，量较多；藏毛窦分泌物多为皮脂样物，伴毛发（挤压可见毛发突出）；

④伴随症状：肛瘘常伴反复肿痛、发热（急性感染期）；藏毛窦以局部瘙痒、疼痛为主，感染时红肿范围局限于骶尾部；

⑤影像学检查：肛瘘MRI可见瘘管与肛管关系（高位者穿过外括约肌深部）；藏毛窦MRI显示骶尾部皮下窦道，无肛管受累。

4.肛痈（肛周脓肿）火毒炽盛证与热毒蕴结证的辨证关键：

热毒蕴结证：病程较短（3-5天），局部红肿热痛明显，范围局限（直径≤5cm），未完全成脓（触之稍硬，中央无波动感）；全身症状轻（低热或无发热），舌红，苔薄黄，脉数；

火毒炽盛证：病程进展（5-7天以上），局部红肿范围扩大（直径＞5cm），触之有明显波动感（已成脓）；全身症状重（高热，T＞38.5℃），伴口渴引饮、便秘溲赤，舌红绛，苔黄燥，脉洪数；

核心区别：成脓与否（触诊波动感）及全身热象程度（体温、舌脉）。

5.Ⅲ度直肠脱垂与环状混合痔脱出的视诊及指诊特征：

视诊：直肠脱垂为环形、分层的黏膜或全层肠壁脱出（长度＞5cm），表面有环状皱襞（呈“宝塔样”），颜色淡红或暗红，无明显分界；环状混合痔脱出为3、7、11点为主的痔核群，呈梅花状排列，各痔核间可见正常黏膜（有分界），表面充血或糜烂。

指诊：直肠脱垂指诊可及脱出物为双层肠壁（触之较厚，有弹性），肛管括约肌松弛（嘱患者收缩肛门时力度弱）；环状混合痔指诊可及脱出物为柔软静脉团（触之较薄），肛