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(新)住院患者擅自离院责任书(3篇)

住院患者擅自离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

住址：[家庭住址]

联系电话：[电话号码]

丙方（患者家属/监护人）：[家属/监护人姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

住址：[家庭住址]

联系电话：[电话号码]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，为维护乙方的健康和安全，保障医疗秩序的正常进行，根据相关法律法规及医院的规章制度，经甲、乙、丙三方充分沟通和协商，达成如下协议：

一、住院治疗的必要性和风险告知

甲方已向乙方及丙方详细说明了乙方所患疾病的情况、目前的病情诊断、治疗方案以及住院治疗的必要性。乙方所患疾病处于[具体病情阶段]，需要在医院接受系统的检查、监测和治疗，以确保病情得到有效控制和改善。住院期间，医护人员会根据乙方的病情变化及时调整治疗方案，提供专业的医疗护理服务。

同时，甲方也告知了乙方及丙方住院治疗过程中可能存在的风险，如病情可能出现反复、恶化，治疗过程中可能出现药物不良反应、并发症等。乙方及丙方对此表示理解，并愿意积极配合甲方的治疗工作。

二、擅自离院的定义和后果

1.擅自离院的定义

乙方在住院期间，未经甲方主管医生批准，自行离开医院的行为，均视为擅自离院。包括但不限于在正常治疗期间、检查期间、手术前后等任何时间段离开医院，无论离开时间长短。

2.擅自离院的后果

医疗风险

乙方擅自离院期间，甲方无法对其进行实时的病情监测和治疗，可能导致病情延误、加重或出现其他严重的并发症。例如，乙方所患疾病需要按时服药、定期进行检查和治疗，如果擅自离院，可能会错过治疗时机，影响治疗效果。此外，乙方在院外可能接触到各种危险因素，如感染源、意外伤害等，增加了病情恶化的风险。

法律责任

乙方擅自离院的行为违反了医院的规章制度和本协议的约定，由此产生的一切后果和责任由乙方及丙方自行承担。如果乙方在擅自离院期间发生意外事故、病情恶化或导致他人人身、财产损害等情况，甲方不承担任何法律责任。

三、三方的权利和义务

（一）甲方的权利和义务

1.权利

有权要求乙方及丙方遵守医院的规章制度，配合治疗工作。

在乙方擅自离院后，有权采取必要的措施，如联系乙方及丙方、通知警方等，以确保乙方的安全。

有权根据乙方的病情和治疗需要，决定是否允许乙方请假离院。

2.义务

为乙方提供专业的医疗服务，按照治疗方案进行治疗和护理。

及时向乙方及丙方告知病情变化和治疗进展情况。

在乙方擅自离院后，积极协助乙方及丙方寻找乙方，并提供必要的信息和帮助。

（二）乙方的权利和义务

1.权利

有权了解自己的病情和治疗方案，对治疗过程提出合理的意见和建议。

在符合医院规定的情况下，有权申请请假离院。

2.义务

遵守医院的规章制度，配合医护人员的治疗和护理工作。

不得擅自离院，如需离院，必须提前向甲方主管医生提出申请，并经批准后方可离院。

离院期间，保持与甲方的联系，按照甲方的要求按时返回医院接受治疗。

（三）丙方的权利和义务

1.权利

有权了解乙方的病情和治疗情况，参与乙方的治疗决策。

在乙方擅自离院后，有权要求甲方提供必要的协助和信息。

2.义务

协助甲方做好乙方的护理和监管工作，督促乙方遵守医院的规章制度。

在乙方擅自离院后，积极配合甲方寻找乙方，并承担因乙方擅自离院产生的相关费用。

四、请假离院的程序和要求

1.请假申请

乙方如需请假离院，必须由本人或丙方提前向甲方主管医生提出书面申请，说明离院的原因、时间和联系方式等信息。申请书中应明确表示愿意承担离院期间的一切风险和责任。

2.审批流程

甲方主管医生在收到乙方的请假申请后，会根据乙方的病情和治疗情况进行评估。如认为乙方的病情允许离院，且离院时间和事由合理，会在申请书上签字批准，并告知乙方离院期间的注意事项。如认为乙方的病情不适合离院，会向乙方及丙方说明原因，并拒绝请假申请。

3.离院要求

乙方在获得请假批准后，必须严格按照批准的时间和要求离院，并按时返回医院。离院期间，应遵守法律法规和社会公德，注意自身安全，保持与甲方的联系。如因特殊情况需要延长离院时间，必须提前向甲方主管医生申请，经批准后方可延长。

五、违约责任

1.若乙方未经甲方批准擅自离院，甲方有权采取以下措施：

暂停对乙方的治疗，直至乙方返回医院并接受相关检查和评估。

要求乙方及丙方承担因乙方擅自离院产生的额外费用，如寻找乙方的费用、重新评估病情和调整治疗方案的费用等。

如乙方擅自离院导致病情恶化或出现其他严重后果，甲方有权终止对乙方的治疗，并要求乙方及丙方办理出院手续。

2.若丙方未履行协助监管乙方的义