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脂肪肉瘤多形性型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“发现右大腿无痛性肿块进行性增大6个月，伴活动受限1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，有30年吸烟史（每日10支），无饮酒史，家族中无恶性肿瘤病史。

（二）现病史

患者6个月前无意中发现右大腿内侧有一“鸡蛋大小”无痛性肿块，约3cm×4cm，质地较软，活动度可，无压痛，未予重视。此后肿块逐渐增大，3个月前增至5cm×6cm，仍无明显不适；1周前肿块进一步增大至8cm×10cm，伴右大腿胀痛，行走时疼痛加重，活动受限，需借助拐杖行走，夜间疼痛影响睡眠（每日睡眠时长约4小时），遂至当地医院就诊。当地医院行右大腿超声检查示“右大腿肌层内低回声肿块，边界不清，内部回声不均匀，可见丰富血流信号”，为求进一步诊治转诊至我院，门诊以“右大腿软组织肿瘤”收入我科。

（三）入院检查

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重52kg，BMI17.5kg/m2（低于正常范围）。神志清楚，精神尚可，营养中等。右大腿内侧可触及一约8cm×10cm肿块，质地硬，边界不清，活动度差，压痛（+），局部皮肤无红肿、破溃，皮温正常；右大腿周径（髌骨上缘10cm处）52cm，左侧同水平周径45cm，右下肢活动受限，膝关节屈伸范围约0°-90°（左侧为0°-135°），直腿抬高试验（-），病理征未引出。其余部位体格检查未见异常。

影像学检查：

（1）右大腿超声（我院，202X年X月X日）：右大腿股四头肌肌层内可见8.2cm×9.8cm低回声肿块，边界模糊，形态不规则，内部回声不均匀，可见散在强回声光点，CDFI示肿块内部及周边可见丰富血流信号，RI0.65。

（2）右大腿MRI（我院，202X年X月X日）：右大腿股四头肌内见不规则软组织肿块影，T1WI呈等信号，T2WI呈混杂高信号，内见条索状低信号影，增强扫描呈不均匀强化，肿块侵犯股四头肌内侧头，与周围血管、神经分界欠清，未见明显骨侵犯，右侧腹股沟区未见肿大淋巴结。

（3）胸部CT、腹部超声：未见明显转移灶。

实验室检查：

（1）血常规：白细胞3.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比60%（正常参考值50%-70%），血红蛋白110g/L（正常参考值120-160g/L），血小板220×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

（2）生化检查：血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐75μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

（3）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL（正常参考值0-25ng/mL），糖类抗原125（CA125）15U/mL（正常参考值0-35U/mL），均正常。

病理检查：入院后在局部麻醉下行右大腿肿块穿刺活检，病理结果（病理号：202X-XXXX）示“多形性脂肪肉瘤”，肿瘤细胞呈明显多形性，可见奇异型多核巨细胞，胞质内可见脂滴，免疫组化：S-100（+），vimentin（+），Ki-67指数25%（提示肿瘤增殖活性较高）。

（四）入院评估

身体评估：患者存在右大腿肿块伴疼痛，活动受限，营养状况稍差（BMI17.5kg/m2，血清白蛋白、血红蛋白偏低），白细胞稍低，存在感染风险；睡眠障碍（夜间疼痛导致睡眠时长不足）。

心理评估：患者因对“肉瘤”疾病认知不足，担心肿瘤为恶性、预后差，且担心手术效果及治疗费用（家庭经济条件一般），出现明显焦虑情绪，表现为情绪紧张、频繁询问病情、入睡困难，心率波动在90-100次/分。

社会评估：患者家属（妻子、儿子）对其关心程度高，愿意配合治疗护理，但对疾病相关知识及术后康复护理了解较少；患者为农民，主要经济来源为农业收入，医疗费用需自行承担，存在一定经济压力。

二、护理问题与诊断

根据患者入院评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题：

（一）慢性疼痛

与肿瘤组织压迫周围神经、肌肉组织，及肿块增大导致局部组织张力增