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脂肪肉瘤黏液样型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，育有1子1女，子女均已成家，家庭经济状况中等。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无家族性肿瘤病史。

（二）现病史

患者于3个月前无意间发现右侧大腿内侧有一“鸡蛋”大小无痛性肿块，质地偏软，活动度尚可，无明显压痛，未伴随皮肤红肿、发热、麻木等不适症状，因无明显影响日常生活，未前往医院就诊。1周前患者发现肿块较前明显增大，约“拳头”大小，行走时偶感右侧大腿轻微酸胀感，无疼痛、麻木，无活动受限，为明确诊断遂来我院就诊。门诊查体后行右侧大腿超声检查，提示“右侧大腿肌间隙内不均质回声肿块，性质待查，建议进一步检查”，遂以“右侧大腿肿块性质待查”收入我科。

患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化（近3个月体重波动约1kg）。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重70kg，BMI23.6kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：右侧大腿内侧近腹股沟处可触及一大小约8cm×6cm×5cm肿块，质地软，边界欠清，活动度差，无明显压痛，肿块表面皮肤温度正常，无红肿、破溃，无静脉曲张；右侧髋关节、膝关节活动度正常，右下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL，糖类抗原125（CA125）15U/mL，糖类抗原199（CA199）8U/mL，均在正常参考值范围内。

影像学检查：

（1）右侧大腿超声：右侧大腿内侧肌间隙内可见范围约8.2cm×6.1cm×5.3cm的不均质低回声肿块，内可见散在点状强回声，边界欠清，形态欠规则，CDFI示肿块内部可见少量血流信号，周边血流信号较丰富。

（2）右侧大腿MRI平扫+增强：右侧大腿内收肌群间隙内见类圆形异常信号影，大小约8.0cm×5.8cm×5.1cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，内可见条索状低信号分隔，增强扫描后病灶呈不均匀强化，分隔强化明显，肿块与周围肌肉组织分界欠清，邻近血管、神经未见明显受压移位，未见骨侵犯及远处转移征象。

（3）胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节、肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部CT平扫：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔内未见肿大淋巴结，未见腹水。

病理检查：入院后第3天在局部麻醉下行右侧大腿肿块穿刺活检术，术后病理提示：（右侧大腿）梭形细胞肿瘤，结合形态及免疫组化结果，符合脂肪肉瘤（黏液样型），核分裂象2/10HPF，Ki-67指数约5%。免疫组化结果：S-100（+），CD34（-），SMA（-），Desmin（-），Ki-67（约5%+），CK（-），EMA（-）。

（五）心理社会评估

患者为农民，文化程度为小学，对脂肪肉瘤疾病知识了解甚少，入院后因担心肿块性质为恶性、治疗效果及治疗费用，出现明显焦虑情绪，表现为频繁向医护人员询问病情，夜间入睡困难（需家属陪伴才能入睡），对手术治疗存在恐惧，担心术后肢体功能受影响，无法从事农田劳动。家属对患者病情较为重视，积极配合治疗，但同样对疾病预后存在担忧，希望得到详细的疾病指导及护理支持。家庭经济来源主要依靠农田种植及子女资助，治疗费用可基本承担，但仍担心后续治疗及康复费用。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛

与肿瘤压迫周围肌肉组织及术后伤口愈合牵拉有关。患者入院初期无明显疼痛，术后第1天诉右侧大腿伤口处疼痛，数字疼痛评分法（NRS）评分4分，活动时疼痛加重，NRS评分升至6分，休息后可稍缓解，夜间因疼痛偶有觉醒。

（二）焦虑

与对疾病性质（恶性肿瘤）、治疗效果及预后不了解，担心手术风险及治疗费用有关。患者表