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2025年卫生机构医德医风有关问题集中整治自查自纠台账

一、医疗服务规范执行情况

自查项目：诊疗流程合规性与合理诊疗落实

自查内容：1.门急诊及住院诊疗流程是否符合《医疗机构诊疗规范（2024版）》；2.是否存在超指征检查、过度治疗、不合理用药（重点核查抗生素、肿瘤靶向药、心脑血管类药物）；3.检查检验结果互认制度落实情况（覆盖同级及上级医院检查结果）；4.临床路径管理覆盖率（要求≥90%）；5.手术分级管理执行情况（重点核查三四级手术审批及术者资质）。

自查方式：抽取2025年1-3月门急诊病历300份（内科100份、外科80份、妇产科60份、儿科60份）、住院病历200份（按科室比例分配），调取LIS/PACS系统检查检验数据，比对医保结算清单与诊疗项目，访谈患者50人次（门诊20人、住院30人）。

自查时间：2025年4月1日-4月15日

责任部门：医务科（牵头）、质控科、各临床科室

存在问题：

-门急诊病历：300份中28份存在主诉描述不完整（占9.3%），其中呼吸科8份（因患者流量大，医生记录仓促）；12份未规范记录药物过敏史（儿科4份、老年病科8份）。

-合理诊疗：5例住院患者存在超指征检查（骨科3例腰椎MRI无明确神经压迫症状；心内科2例冠脉CTA无胸痛/心电图异常）；2例肿瘤患者靶向药使用未按基因检测结果调整（肿瘤科）。

-检查检验互认：外院3个月内MRI结果未互认案例4例（放射科以“设备型号差异”为由要求重做）。

-临床路径：产科临床路径覆盖率78%（低于目标12%），主要因多胎妊娠、妊娠合并症等特殊病例未及时纳入。

-手术分级：1例四级手术（神经外科胶质瘤切除术）主刀医生为低年资副主任医师（未达到“高年资副主任医师”资质要求）。

整改措施：

1.门急诊病历：4月20日前开展“病历书写规范”专项培训（主讲：质控科主任），推行“主诉-现病史-过敏史”模板化录入，每月抽查50份病历（医务科+科室质控员），不规范率超5%的科室扣减当月绩效5%。

2.合理诊疗：4月25日前更新《临床诊疗指南口袋书》（涵盖各科室常见疾病检查/用药指征），在医生工作站嵌入“超指征检查预警弹窗”（信息科负责）；对2例靶向药使用问题医生进行诫勉谈话，纳入个人医德档案。

3.检查检验互认：4月18日组织放射科、超声科学习《检查检验结果互认管理办法（2024）》，明确“设备精度差异≤10%”可互认，设立“互认审核岗”（副主任医师以上），违规重做案例扣罚科室500元/例。

4.临床路径：产科制定“特殊病例临床路径补充方案”（4月22日前），将多胎妊娠等纳入变异路径管理，每月公示路径覆盖率（医务科），连续2月未达标的科室主任约谈。

5.手术分级：4月15日起手术审批系统增加“资质校验”模块（信息科48小时内完成），四级手术主刀资质由医务科前置审核，违规手术取消当季度评优资格。

整改时限：2025年4月30日前（长期坚持）

整改责任人：医务科科长（李XX）、质控科科长（王XX）、各临床科室主任

整改进度（截至2025年5月10日）：

-病历培训已完成（参与率98%），4月抽查50份病历，不规范率降至2%；

-超指征检查预警系统上线，5月1-10日拦截预警12次，均未执行；

-检查检验互认审核岗设立，外院MRI互认率提升至85%；

-产科临床路径覆盖率4月提升至85%，5月目标90%；

-手术资质校验模块运行正常，未再出现资质不符情况。

验收情况：医务科、质控科联合验收（5月12日），各子项均达标（不规范率≤3%、互认率≥80%、路径覆盖率≥85%）。

二、廉洁从业纪律遵守情况

自查项目：红包回扣与商业利益输送防控

自查内容：1.医务人员是否收受患者/家属“红包”、礼品（含电子券）；2.是否存在药品/耗材/设备供应商“带金销售”（重点核查2024年以来采购量异常增长的品种）；3.医保基金使用合规性（有无虚记项目、串换药品、过度诊疗套保）；4.医务人员是否参与医疗广告推广、商业提成；5.多点执业是否备案且未影响本机构工作。

自查方式：调取2024年1月-2025年3月财务凭证（药品/耗材采购）、医保结算数据，核查医务人员个人账户大额资金流水（经本人同意），访谈患者100人次（匿名问卷），检查医生工作站是否安装第三方推广软件。

自查时间：2025年4月16日-4月30日

责任部门：纪检监察室（牵头）、审计科、医保办、药剂科、设备科

存在问题：

-红包收受：3名患者匿名反映“住院期间被暗示送红包”（普外科1例、骨科2例），经核查，1名骨科医生（张XX）微信收取患者500元（已退回）。

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