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2025年民营医疗机构医保自查自纠报告范文

为全面落实国家医疗保障局《关于开展2025年定点医药机构医保基金使用自查自纠工作的通知》（医保发〔2025〕XX号）要求，切实规范本机构医保基金使用行为，严守基金安全红线，我院于2025年3月1日至5月31日开展了为期3个月的医保基金使用专项自查自纠工作。本次自查以“全面覆盖、精准排查、立行立改、长效巩固”为原则，通过组织专项工作组、调取业务数据、抽查病历处方、访谈医护人员、比对医保结算清单等方式，对2023年1月至2024年12月期间的医保基金使用情况进行了全流程、全环节梳理。现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保自查工作实效，我院成立了由院长任组长、分管医保副院长任副组长、医保科、医务科、药学部、信息科、财务科负责人及临床科室主任为成员的专项自查领导小组（共15人），下设数据组、病历组、现场检查组3个专项工作组，明确职责分工：数据组负责调取HIS系统、医保结算系统、财务系统数据，建立“药品耗材进销存-诊疗项目-医保结算”数据比对模型；病历组抽取门诊、住院病历3862份（其中医保病历占比82%），重点核查诊断与收费项目匹配性、治疗合理性；现场检查组通过访谈120名医护人员、30名参保患者，实地检查药房、检查科室操作流程，验证诊疗行为规范性。同时，制定《2025年医保自查工作方案》，细化5大类23项排查指标（如“单张处方超30日用量占比”“CT检查阳性率”“重复收费项目数量”等），召开专题培训会4次，覆盖医务人员560人次，确保自查标准统一、流程规范。

二、医保政策执行基本情况

我院为二级综合民营医疗机构，2020年纳入医保定点，2024年门诊服务量12.6万人次（其中医保门诊8.2万人次），住院服务量1.8万人次（其中医保住院1.2万人次），全年医保结算总额1.28亿元（占总收入68%）。近两年来，我院持续加强医保管理体系建设，设立独立医保科（编制8人），配备医保专职管理人员；与医保部门签订《服务协议》，建立“医保政策月培训、病历处方双审核、异常数据周分析”制度；投入80万元升级医保智能审核系统，对接国家医保信息平台，实现诊疗项目、药品耗材编码100%贯标。经自查，2023-2024年未发生重大医保违规事件，医保基金使用总体合规，但仍存在部分薄弱环节。

三、自查发现的主要问题及整改情况

（一）医保基金使用规范性问题

1.超量开药问题：通过数据比对发现，2023年10月-2024年6月期间，心血管内科、内分泌科部分门诊处方存在超30日用量情况，涉及患者217例（占同期医保门诊处方的0.8%），主要集中于降压药（苯磺酸氨氯地平片）、降糖药（二甲双胍缓释片）。经核查，原因为部分医生为减少患者复诊次数，在患者明确要求下开具长期处方，但未严格执行《长期处方管理规范》中“首次开具不超过4周，延续不超过12周”的规定，且未在病历中完整记录患者用药依从性评估结果。

整改措施：（1）修订《门诊处方管理制度》，明确长期处方审批流程（需经科主任审核+医保科备案）；（2）在HIS系统设置“超30日用量处方拦截”功能，拦截后需医生填写“超量用药说明”方可提交；（3）对涉及的12名医生进行医保政策再培训，扣除当月绩效200-500元；（4）2025年4月起，超量处方占比降至0.1%以下。

2.重复收费问题：抽查住院病历发现，2023年5月-2024年3月，骨科、康复科存在“静脉注射”与“静脉输液”重复收费情况，涉及病例46例，多收金额1.2万元。具体表现为：护士在执行静脉输液时，同时勾选“静脉注射”（编码310700001）和“静脉输液”（编码310700002）两个项目，实际应为“静脉输液”包含“静脉注射”操作，属于分解收费。

整改措施：（1）组织收费员、护士学习《医疗服务价格项目规范（2023版）》，明确“静脉输液”已包含穿刺、消毒等操作，禁止叠加收费；（2）修改HIS系统收费模块，将“静脉注射”设置为“静脉输液”的子项，勾选主项后自动屏蔽子项；（3）追回多收费用1.2万元并退回医保基金；（4）对科室护士长、收费组长进行约谈，纳入科室年度考核扣分项。

（二）诊疗服务行为合理性问题

1.过度检查问题：分析检查项目数据发现，2024年1-12月，消化内科“胃镜检查”阳性率仅58%（低于行业平均70%），其中23例患者在无明确指征（如无腹痛、便血等症状）的情况下进行胃镜检查。经追溯病历，部分医生为完成检查指标，对体检患者或轻度消化不良患者开具胃镜检查，存在“无指征检查”情况。

整改措施：（1）制定《临床检查项目分级管理目录》，明确胃镜检查需满足“上腹痛≥2周”“大便潜血阳性”等5项指征，无指征检查需经副主