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2025年中医诊所的医疗机构依法执业自查报告

2025年3月1日至3月31日，本诊所依照《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》《中医诊所备案管理暂行办法》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗废物管理条例》《放射诊疗管理规定》《广告法》《个人信息保护法》等法律法规及省、市、区卫生健康行政部门年度工作要点，组织执业医师、药师、护士、放射技师、信息管理员、保洁员、收费员共12人，对照最新版《中医诊所依法执业自查表（2025版）》112项指标，逐项进行“翻箱倒柜”式核查，对2024年4月1日至2025年2月28日全周期医疗行为、药品耗材、设备计量、财务票据、宣传文案、网络数据、患者投诉、医废转运、放射防护、消防危化、房屋结构、厕所无障碍设施、电梯年检、绿植农药、猫狗驱虫等全要素进行“时间轴+空间轴”双维度倒追，形成本报告。

一、机构与人员资质

1.机构执业登记：诊所持有《中医诊所备案证》编号：京丰中医备字2024第0314号，地址：北京市丰台区角门路甲18号院3号楼1层103，诊疗科目：中医科（内科、针灸科、推拿科），备案日期2024年3月14日，有效期长期，未变更。

2.年度校验：2025年1月10日通过丰台区卫生健康委年度校验，校验文号：丰卫中医校字〔2025〕11号，现场检查0项不符合。

3.放射诊疗：2024年12月20日取得《放射诊疗许可证》正副本，许可项目：X射线摄影（DR），证书编号：京丰放诊字2024第1208号，有效期至2029年12月19日。

4.人员一览：

（1）执业医师3人：

①王XX，男，1978年生，中医类别执业医师，证书编号：141110106000214，执业范围：中医内科，主执业机构：本诊所，多点执业备案：无；

②李XX，女，1985年生，中医类别执业医师，证书编号：141110106000398，执业范围：针灸推拿，主执业机构：本诊所；

③张XX，男，1990年生，中西医结合执业医师，证书编号：142110106000477，执业范围：中西医结合，主执业机构：本诊所。

（2）执业护士2人：

①赵XX，女，1993年生，护士执业证书编号：2024110106000314，注册地点：本诊所；

②钱XX，女，1995年生，护士执业证书编号：2024110106000315，注册地点：本诊所。

（3）中药师1人：孙XX，男，1982年生，执业药师证书编号：1032024110106000114，注册在店。

（4）放射技师1人：周XX，男，1988年生，放射技师资格证编号：2024FS0314，职业健康体检合格，日期2025年2月28日。

（5）其他人员5人：收费员、信息员、保洁员、客服、司机各1人，均签订劳动合同，社保连续缴纳，无非法执业。

5.人员培训：2025年3月组织《医疗质量安全核心制度要点（2025版）》再培训4学时、心肺复苏+AED复训2学时、辐射防护培训2学时、医废转运培训1学时、网络数据安全培训1学时，考核合格率100%，培训档案、影像、签到表、、评分表、合格证扫描件已归档。

二、病历与处方

1.病历数量：2024.4.1—2025.2.28门（急）诊病历共计8746份，其中纸质病历0份，电子病历8746份，电子病历系统为“云中医V5.0”，已通过三级等保测评，测评报告编号：2024BJ-315-03。

2.病历质量：随机抽取300份病历，由王XX、李XX、张XX三人交叉互审，发现：

（1）主诉描述欠完整3份，已现场补录；

（2）中医四诊信息缺“舌脉”记录1份，已补拍舌象照片并录入；

（3）西医诊断缺ICD-10编码2份，已补充；

（4）医师未手写签名0份（系统采用CA数字证书，符合《电子签名法》）；

（5）未打印知情同意书0份；

（6）未按规范书写“中医辨证依据”0份；

（7）未记录过敏史0份；

（8）未记录随访计划1份，已补录；

病历甲级率99.3%，乙级0.7%，无丙级病历。

3.处方：同期处方共12846张，其中中药饮片处方9846张，中成药处方2412张，西药处方588张。

（1）饮片处方每剂味数平均13.2味，剂量均符合《中国药典》2025版；

（2）含毒性中药饮片处方：制川乌、制草乌、附子、细辛、全蝎、蜈蚣共412张，全部使用专用红色处方笺，医师双签字，药师双复核，登记《毒性中药使用台账》，逐日上传“北京市毒性药品监管系统”；

（3）抗菌药物处方：头孢呋辛酯、阿