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急性肺栓塞护理方案

方案目标与定位

（一）总体目标

通过“快速识别-紧急干预-规范抗凝-长期管理”的全流程护理，纠正急性肺栓塞（APE）患者呼吸循环紊乱，降低肺动脉高压、右心衰竭、出血等并发症发生率，改善预后，构建“急诊急救-住院治疗-出院随访”的一体化护理体系，保障患者生命安全。

（二）具体目标

急救时效：患者入院30分钟内完成病情评估与初步干预（吸氧、抗凝）；2小时内启动病因排查（CTA/超声心动图）；

病情控制：24小时内呼吸困难缓解率≥80%，血氧饱和度提升至≥95%；住院期间严重并发症（大出血、休克）发生率＜10%，死亡率＜5%；

管理能力：护理人员急救操作与抗凝护理考核合格率100%；患者/照护者出院后抗凝药依从率≥90%，出血风险识别正确率≥85%。

（三）定位

适用于各级医疗机构急诊科、呼吸科、心内科、ICU，覆盖成人急性肺栓塞患者（含高危、中高危、低危），可根据危险分层（高危：休克/低血压；中高危：右心功能不全+心肌损伤；中低危：仅右心功能不全/心肌损伤；低危：无上述指标）、基础病因（下肢深静脉血栓/肿瘤/手术史）、合并症（高血压/糖尿病/出血倾向）个性化调整。

方案内容体系

（一）护理评估（入院10分钟内初评，高危每15分钟复评，中低危每1小时复评，病情稳定后每4小时复评）

基础信息与病情评估

核心信息：记录年龄、基础病因（下肢深静脉血栓/肿瘤/近期手术史）、诱因（长期卧床/久坐/妊娠）；监测生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温），评估症状（呼吸困难/胸痛/咯血/晕厥）；

危险分层：通过超声心动图（评估右心功能）、肌钙蛋白（评估心肌损伤）、血压状态，确定高危/中高危/中低危，指导干预优先级。

并发症与风险评估

高危并发症：呼吸衰竭（血氧饱和度＜90%、呼吸＞28次/分）、右心衰竭（颈静脉怒张、下肢水肿、肝肿大）、大出血（抗凝/溶栓后出现呕血/黑便/颅内出血）；

治疗风险：评估出血风险（既往出血史、凝血功能、合并用药如阿司匹林）、血栓复发风险（肿瘤/抗凝不规范），制定个性化防护措施。

照护能力评估

技能评估：判断照护者对抗凝药服用协助、出血症状观察的能力；

认知评估：了解患者/照护者对疾病知识的认知（如抗凝必要性、出血风险），排查“症状缓解即停药”“怕出血拒绝抗凝”等误区。

（二）核心护理措施

1.急诊急救护理（适用于高危/中高危患者）

生命支持：立即取半卧位，高流量吸氧（氧浓度50%-60%），血氧＜90%时予无创呼吸机，严重低氧/休克者行气管插管+机械通气；建立双静脉通路（1条用于急救用药，1条用于补液）；

药物干预：高危患者（休克/低血压）：遵医嘱静脉溶栓（如阿替普酶，按0.9mg/kg给药，先静脉推注10%，剩余90%30分钟内滴完），溶栓期间每15分钟监测心率、血压、血氧；中高危/中低危患者：首选低分子肝素（如依诺肝素，按1mg/kg皮下注射，每12小时1次），或口服新型抗凝药（如利伐沙班，首日负荷剂量15mg，每日2次，次日起20mg每日1次）；

监测与防护：持续心电监护，观察有无心律失常（如房颤）；溶栓后2小时复查凝血功能（APTT），警惕出血；卧床休息，避免剧烈活动（防血栓脱落加重栓塞），抬高下肢（促进静脉回流，防深静脉血栓进展）。

2.住院期间护理（适用于所有患者，侧重抗凝管理与并发症预防）

抗凝护理：低分子肝素皮下注射时选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射点，避免按压（防出血）；口服抗凝药需固定时间服用，漏服时按说明书补服（如利伐沙班漏服＜12小时可补服，＞12小时跳过该次，次日按原剂量）；定期监测凝血功能（INR控制在2.0-3.0，使用华法林时）、肝肾功能；

并发症预防：出血预防：观察皮肤黏膜（有无瘀斑）、排泄物（有无黑便/血尿）、呕吐物（有无呕血），穿刺后按压5-10分钟；右心衰竭护理：记录24小时出入量，控制液体入量（每日＜1500ml），遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），减轻心脏负荷；深静脉血栓预防：病情稳定后（溶栓后24小时/抗凝3-5天），指导床上踝泵运动（勾脚-伸脚，每次10分钟，每日5次），避免下肢按摩（防血栓脱落）；

病因排查：协助完成CT肺动脉造影（CTA，确诊金标准）、下肢血管超声（排查深静脉血栓）、肿瘤标志物（排查肿瘤相关栓塞），明确病因以指导长期治疗。

3.出院指导与长期管理

用药管理：制作用药时间表，标注药物名称、剂量、用