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医院感染防控工作方案及执行细则

医院感染防控是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。为有效降低医院感染发生风险，保障医疗安全，特制定本工作方案及执行细则。本方案立足于医院实际，强调全员参与、全过程控制，旨在构建科学、规范、可持续的医院感染防控体系。

一、指导思想与工作目标

指导思想：以患者为中心，坚持“预防为主、防治结合”的方针，遵循国家相关法律法规及行业标准，将医院感染防控理念融入医疗活动的各个环节，强化责任意识，提升防控能力，持续改进医院感染管理质量。

工作目标：

1.有效降低重点部门、重点环节的医院感染发生率，确保各项感染指标控制在国家规定范围内。

2.提高全体医务人员手卫生依从性及防控知识掌握程度，形成良好的感染防控行为习惯。

3.规范消毒灭菌、医疗废物管理、抗菌药物使用等关键流程，杜绝重大医院感染暴发事件。

4.建立健全医院感染监测、报告、预警及处置机制，提升应急响应能力。

二、组织管理与职责分工

（一）组织架构

医院成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备等相关科室负责人及临床科室代表。委员会下设办公室，挂靠在医院感染管理科（或指定科室），负责日常工作的组织、协调与落实。

（二）职责分工

1.医院感染管理委员会：负责审定医院感染防控工作规划、制度及相关政策；统筹协调全院感染防控资源；定期召开会议，研究解决感染防控工作中的重大问题。

2.医院感染管理科（专职人员）：具体负责感染防控方案的制定与实施；开展全院感染监测与数据分析；进行感染防控知识培训与技术指导；对感染暴发事件进行调查与处置；监督检查各项防控措施的落实情况。

3.临床科室：科室主任为本科室感染防控第一责任人，护士长协助管理。负责组织本科室人员学习并执行感染防控制度；落实各项防控措施，如手卫生、标准预防、环境清洁消毒等；及时上报医院感染病例及暴发事件；配合院感科开展监测与调查工作。

4.医务人员：严格执行各项感染防控操作规程，掌握并运用标准预防知识，做好个人防护，主动参与感染防控培训与改进活动，对发现的感染风险及时报告。

5.后勤保障部门：负责医疗废物的收集、暂存、转运与处置管理；保障清洁、消毒用品的供应与质量；负责医院环境卫生、通风系统维护等工作。

6.设备与药剂部门：负责消毒灭菌设备、防护用品的采购、验收与维护；规范抗菌药物的采购与管理，促进合理用药。

三、核心防控措施与执行细则

（一）手卫生管理

1.设施配备：在诊疗区域、病房、辅助科室等区域的洗手池旁，规范配备合格的手消毒剂、一次性擦手纸、洗手液，并确保干手设施功能完好。重点部门应配备足够数量的速干手消毒剂。

2.指征掌握：医务人员必须严格掌握手卫生指征，即在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，均需执行手卫生。

3.方法正确：严格按照“七步洗手法”进行手卫生，确保揉搓时间和各步骤规范到位。使用速干手消毒剂时，用量要充足，确保手部各个部位均得到充分覆盖并揉搓至干燥。

4.监督与促进：院感科及科室定期开展手卫生依从性监测与现场督导，通过张贴宣传画、开展知识竞赛等多种形式，提升全员手卫生意识。

（二）标准预防与额外预防

1.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，医务人员在诊疗活动中必须采取以下防护措施：

*根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜或防护面屏、隔离衣或防护服等。

*严格执行锐器伤防范措施，规范使用和处理锐器，禁止回套针帽，使用后的锐器应立即放入防刺穿、防渗漏的利器盒内。

*诊疗设备和环境表面应及时清洁消毒。

2.额外预防：针对疑似或确诊传染病患者，在标准预防的基础上，根据疾病传播途径（空气、飞沫、接触）采取相应的额外预防措施，如单间隔离、佩戴特定类型口罩、限制探视等。

（三）清洁、消毒与灭菌管理

1.环境清洁与消毒：

*明确各区域的清洁消毒频次和标准，遵循“先清洁、后消毒”的原则。

*对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应增加清洁消毒频次。

*正确选择和使用消毒剂，掌握其适用范围、使用浓度、作用时间及注意事项。

*清洁工具应分区使用，避免交叉污染，并定期清洗消毒。

2.医疗器械、器具的清洗消毒与灭菌：

*严格执行医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程，确保达到相应的卫生学要求。

*进入人体组织、无菌器官的医疗器械必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械必须达到消毒水平。

*消毒灭菌设备应定期进行维护保养和效果监测，记录完整。