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2025年医学副主任医师练习题解析含答案

病例分析题一（呼吸内科方向）

患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”入院。10年来患者每于冬春季节出现咳嗽、咳白色黏痰，量约30-50ml/日，无发热、咯血，自服“止咳糖浆”可缓解。3天前受凉后咳嗽加重，痰转为黄脓痰，量增至100ml/日，伴活动后气促（上2层楼即需休息），夜间不能平卧，无胸痛、咯血。既往吸烟40年，20支/日，已戒3年；否认高血压、糖尿病史。查体：T37.8℃，P108次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；神清，口唇轻度发绀，桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，L12%；C反应蛋白（CRP）58mg/L；动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L；胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，右肺中叶及左肺下叶可见斑片状高密度影。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

正确答案：初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（GOLD2024分级：Ⅲ级，极重度）合并肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭。

解析：

诊断依据包括：①病史：老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰10年（符合COPD“持续呼吸道症状+气流受限”的核心特征）；②急性加重表现：近期痰量增加、脓性痰、气促加重（符合GOLD指南中“至少2项主要症状加重”的急性加重诊断标准）；③体征：桶状胸、过清音、呼吸音低（提示肺气肿）；④实验室检查：白细胞及中性粒细胞比例升高、CRP升高（提示细菌感染）；⑤血气分析：低氧血症（PaO?＜60mmHg）伴高碳酸血症（PaCO?＞50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭；⑥胸部CT：双肺透亮度增高、肺纹理稀疏（肺气肿表现），斑片状高密度影（肺部感染灶）。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

正确答案：需与支气管哮喘、支气管扩张、心源性呼吸困难、肺结核等鉴别。

解析：

①支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，夜间/凌晨加重，肺功能可逆性气流受限（FEV?/FVC＜70%，支气管舒张试验阳性），而COPD多为持续性气流受限；②支气管扩张：以反复咳大量脓痰、咯血为特征，高分辨CT可见支气管扩张、管壁增厚；③心源性呼吸困难：多有高血压、冠心病史，端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音，BNP升高，心脏超声提示左室射血分数降低；④肺结核：常有低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌阳性，胸部CT可见结核球、空洞等特征性病灶。

问题3：该患者的治疗原则是什么？

正确答案：治疗原则包括控制感染、改善通气、纠正呼吸衰竭、对症支持治疗。

解析：

①控制感染：根据当地细菌谱及患者情况经验性选择抗生素（如三代头孢/呼吸喹诺酮类），待痰培养结果调整；②改善通气：使用短效β?受体激动剂（如沙丁胺醇）+抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入，联合全身糖皮质激素（如甲泼尼龙40mg/d，疗程5-7天）；③纠正呼吸衰竭：给予控制性氧疗（目标SpO?88%-92%），若血气无改善或出现意识障碍，需尽早无创机械通气（模式选择S/T，初始压力IPAP10-12cmH?O，EPAP4-5cmH?O），必要时气管插管有创通气；④对症支持：祛痰（氨溴索）、维持水电解质平衡，加强营养支持（高蛋白饮食或静脉营养）；⑤病情稳定后：评估肺功能，制定长期管理方案（如吸入性糖皮质激素+长效β?受体激动剂/长效抗胆碱能药物），戒烟教育，肺康复训练。

病例分析题二（心血管内科方向）

患者男性，55岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊入院。2小时前患者于情绪激动时出现胸骨后疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴恶心、大汗，含服“硝酸甘油”2片（0.5mg/片）后无缓解。既往有高血压病史5年，血压最高160/100mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；吸烟20年，10支/日；否认糖尿病史。查体：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；神清，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：心电图（入院时）：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值