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**市**区对口支援派驻医生到基层服务核查表
工作单位：
姓名
谢**
性别
女
出生年月
1990年4月
技术职称
主治医师
毕业学校及专业
赣南医学院临床医学
任现职期间
在基层服务
时间及地点
服务内容
（由本人填写）
1
服务期限：2022年01月01日至2022年05月31日
服务地点：**市**区卫生院
服务内容：1、为相关科室推广适宜的医疗新技术；2、开展学术讲座及业务培训；3、参加教学查房。
受援单位：（盖章）
2
服务期限：2022年06月01日至2022年12月31日
服务地点：**市**区卫生院
服务内容：1、为相关科室推广适宜的医疗新技术；2、开展学术讲座及业务培训；3、参加教学查房。
受援单位：（盖章）
3
服务期限：服务地点：
服务内容：受援单位：（盖章）
累计服务时间：12月
本人工作
单位意见
（盖章）
负责人：年月日
核查情况
（由核查组填写）
1
第1个月
第2个月
第3个月
第4个月
第5个月
第6个月
2
第1个月
第2个月
第3个月
第4个月
第5个月
第6个月
3
第1个月
第2个月
第3个月
第4个月
第5个月
第6个月
核查结论：共计个月
核查组长：核查成员：年月日
注：1.根据核查要求，核查受援单位中是否有被核查人员的佐证材料，并按下列标识在表格相应栏目中注明。A值班记录、B诊疗处方、C病案 、D手术记录、E上下班考勤记录、F预防保健门诊记录、G流行病学调查报告或记录、H病患者家庭访视记录、I检验报告或样品采集送检单、J讲座和培训记录、K其他（请注明）。
2.若在受援单位服务时间超过6个月，则服务机构1和服务机构2填写相同单位，服务机构3填写12个月后的情况。
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