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2025年中医诊所自查自纠报告及整改措施

2025年，本诊所严格对照《医疗机构管理条例》《中医诊所备案管理暂行办法》《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南》等法规规范，结合国家中医药管理局关于中医诊所规范化建设的要求，于2025年6月至8月开展全面自查自纠工作。自查范围涵盖制度执行、诊疗规范、药事管理、医院感染防控、服务质量等5大核心领域，通过查阅资料、现场检查、患者访谈、员工座谈等方式，共梳理问题17项，制定整改措施23条，目前已完成整改15项，2项长期整改措施持续推进中。现将具体情况报告如下：

一、机构基本情况

本诊所成立于2018年12月，备案诊疗科目为中医科（含中医内科、针灸科、推拿科），核准执业地址为XX市XX区XX路XX号，备案编号为XX中医诊所备字（2018）第XX号。现有执业人员8名，其中执业中医师5名（副主任医师1名、主治医师2名、医师2名）、中药师2名、护士1名；设置诊疗室4间（中医诊室2间、针灸室1间、推拿室1间）、中药房1间、煎药室1间，日均门诊量约30人次，2025年1-5月中药饮片使用量约1.2吨，针灸、推拿治疗量累计2800人次。

二、自查内容及发现问题

（一）制度执行与人员管理

1.制度建设与落实：诊所已建立《处方管理制度》《病历书写规范》《医疗质量安全核心制度》《中医技术操作规范》等12项基本制度，但部分制度存在滞后性。例如，2024年国家卫健委更新《中医病历书写基本规范》后，诊所未及时修订内部病历书写制度；《医疗纠纷预防和处理制度》中未明确“首诉负责制”的具体流程，仅笼统表述“及时处理患者投诉”。

2.人员资质与培训：全体医师均持有有效《医师资格证书》《医师执业证书》，中药师、护士资质齐全。但2025年上半年仅开展1次中医适宜技术培训（计划为每季度1次），培训记录缺失学员签到表及考核试卷；1名2024年新入职医师未完成中医经典理论考核（要求入职3个月内完成《伤寒论》《金匮要略》核心条文考核）。

（二）诊疗行为规范

1.辨证论治与技术操作：抽查2025年5月门诊病历50份，发现3份病历中医四诊记录不完整（其中1份未记录舌象，2份未记录脉象）；2名年轻医师在推拿治疗中存在“重手法力度、轻辨证选穴”问题（如对腰椎间盘突出患者未区分气滞血瘀型与肝肾不足型，均采用相同推拿手法组合）；针灸操作中，1名医师未严格执行“一人一针一消毒”（重复使用一次性针灸针2次，因门诊量突增临时调配未及时补充耗材）。

2.西医西药使用：诊所备案范围无西医诊疗科目，但2025年3月1份处方中开具“对乙酰氨基酚片”（患者主诉发热，医师临时使用），属于超范围使用西药；西药储存于中药房角落，未单独设置西药柜，无专用账目记录。

（三）药事管理

1.中药饮片管理：中药饮片供应商为XX中药有限公司（具备《药品生产许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》），但2025年4月1批次黄芪验收时，仅核对数量未检查水分含量（标准为≤10%，实际检测为12%）；中药斗谱排列存在“生地黄”与“熟地黄”相邻现象（应间隔放置避免混淆）；阴凉库温湿度记录显示，6月15日因空调故障导致湿度达75%（标准为35%-75%，但高湿度持续超2小时），未及时启动除湿机。

2.中药煎药与毒性中药管理：煎药室配备自动煎药机2台，抽查5份煎药记录，发现2份未填写“浸泡时间”（要求≥30分钟），1份未记录“煎药压力”（自动煎药机参数）；毒性中药（如制川乌）专柜加锁管理，但取用登记本仅记录日期、数量，未登记取用医师签名及患者姓名。

（四）医院感染防控

1.环境与物品消毒：治疗室紫外线消毒灯共2盏，其中1盏照度检测值为60μW/cm2（标准≥70μW/cm2），未达到消毒要求；针灸针、推拿治疗巾等物品采用压力蒸汽灭菌，抽查3次灭菌记录，发现1次未记录“灭菌温度”（应为121℃）；治疗台面使用含氯消毒液擦拭，但未标注消毒液浓度（实际使用浓度为500mg/L，符合要求但未在记录中体现）。

2.医疗废物管理：医疗废物暂存点与中药垃圾存放点相邻（距离不足2米），存在交叉污染风险；2025年7月医疗废物交接单中，“感染性废物”重量为3.2kg，但实际称重为4.1kg（因未将使用后的针灸针单独称重导致误差）。

（五）服务质量与患者权益

1.收费与投诉处理：收费项目均在大厅公示，但“中医特色疗法”（如火龙罐）未明确标注计价单位（按次收费120元，但公示为“火龙罐：120元”）；2025年1-5月共收到患者投诉3起（2起为候诊时间过长，1起为中药口感差异），投诉处理记录中仅记录“已解释”，未留存患者反馈确认签字。

2.健康宣教与隐私保护：健康宣教以口头讲解为主，未制作中医养生手册或电子版资料；电子病历系统中患者联系方式字段未