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医疗机构手术分级管理办法

一、总则

为进一步规范医疗机构手术行为，保障医疗质量与患者安全，优化医疗资源配置，提升医疗服务能力，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规及行业规范，结合医疗机构实际，制定本办法。

本办法所称手术，是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部进行操作，包括切除、缝合、重建、修复等，具有一定技术难度、风险程度和资源消耗的医疗技术。

手术分级管理是指依据手术技术难度、风险程度、资源消耗程度及对患者健康影响大小，对手术进行分级，并对不同级别手术的实施主体、审批流程、质量管理等进行规范化管理的过程。

本办法适用于各级各类医疗机构的手术管理工作。医疗机构应根据本办法，结合自身功能定位、技术水平和专科特色，制定具体实施细则，并组织实施。

手术分级管理遵循“安全第一、分级负责、权责一致、动态管理”的原则。

二、手术分级标准与目录制定

手术分级标准主要依据以下因素综合判定：

1.技术难度：包括手术复杂程度、操作精细程度、所需特殊设备及技术支持等。

2.风险程度：包括手术并发症发生率、围手术期死亡率、术后康复难度及对患者生理功能的潜在影响等。

3.资源消耗：包括手术所需人力、物力、财力投入及对医疗资源的占用情况。

根据上述标准，手术一般分为四级：

*一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险程度较小的手术。

*二级手术：技术难度中等、手术过程不复杂、风险程度中等的手术。

*三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险程度较高的手术。

*四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险程度高的手术。

医疗机构应在国家及省级卫生健康行政部门发布的手术分级指导目录基础上，结合本院实际，组织相关临床、医技科室专家，制定和动态调整本院的手术分级目录。手术分级目录应明确手术名称、级别、负责科室等信息。

手术分级目录的制定和调整需经医院医疗质量管理委员会审议通过，并报上级卫生健康行政部门备案。

三、手术医师授权管理

医疗机构应建立健全手术医师资格准入与授权制度。手术医师的授权应以其专业技术职务任职资格、临床工作经验、手术技能水平、医德医风及近三年手术质量安全情况为依据，严格按照所授予的手术级别和范围开展手术。

手术医师授权实行个人申请、科室推荐、医院审核、动态管理的原则。具体流程如下：

1.医师本人根据自身资质和能力，向所在科室提出手术权限申请。

2.科室医疗质量管理小组对申请人进行资格初审和能力评估，提出推荐意见。

3.医院医疗质量管理部门组织相关专家委员会（或专家组）对科室推荐意见进行审核、考核，提出授权建议。

4.医院医疗质量管理委员会审议并批准授权名单，由医院正式发文公布，并记入个人技术档案。

不同级别手术医师的基本要求：

*一级手术：低年资住院医师及以上，在上级医师指导下或独立完成一定数量并考核合格后，可授予一级手术权限。

*二级手术：高年资住院医师或低年资主治医师及以上，在熟练掌握一级手术基础上，经考核合格后，可授予二级手术权限。

*三级手术：高年资主治医师或副主任医师及以上，具备丰富的临床经验和熟练的手术技能，经考核合格后，可授予三级手术权限。

*四级手术：主任医师或高年资副主任医师，在本专业领域具有较高造诣和丰富经验，能独立处理复杂疑难问题，经严格考核合格后，方可授予四级手术权限。

手术医师授权有效期一般为2年。期满前，医疗机构应组织对手术医师的授权资格进行重新评估与确认。对于发生严重医疗差错事故、技术能力下降或医德医风问题的医师，应及时暂停或取消其相应的手术权限。

四、手术质量管理与控制

医疗机构应加强手术全过程质量管理，建立健全手术审批、术前讨论、手术安全核查、手术记录、术后随访等核心制度，确保手术质量与患者安全。

手术审批制度：

*一级、二级手术：由科室主任或其授权的副主任医师以上人员审批。

*三级手术：由科室主任或高年资副主任医师以上人员审批。

*四级手术及新开展的手术、高风险手术、疑难危重患者手术等，需经科室集体讨论，由科室主任签署意见后，报医务管理部门备案或审批，必要时需医院医疗质量管理委员会审批。

术前讨论制度：对于三级及以上手术、疑难危重手术、新开展手术、有严重并发症风险的手术、需多学科协作的手术等，必须进行术前讨论。术前讨论应明确手术指征、术式、风险评估、术中术后可能出现的并发症及应对措施、麻醉方式等。

手术安全核查制度：严格执行手术安全核查流程，在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同对患者身份、手术部位、手术方式等关键信息进行核对，确保无误。

医疗机构应建立手术质量安全监测指标体系，定期对手术并发症、死亡率、非计划再次手术率、手