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医疗机构依法执业自查报告总结

引言

为全面贯彻落实国家关于医疗机构依法执业的各项法律法规及政策要求，切实履行医疗机构主体责任，保障医疗质量与安全，维护人民群众健康权益，我院（或我单位，下同）近期组织开展了系统性的依法执业自查工作。本次自查工作以相关法律法规为准绳，以问题为导向，旨在全面梳理我院在执业活动中存在的薄弱环节，规范执业行为，提升管理水平。本报告旨在总结本次自查工作的主要情况、取得的成效、发现的问题及后续改进方向，为持续改进依法执业管理提供依据。

一、自查工作概述

（一）组织领导与部署

我院高度重视此次依法执业自查工作，成立了以主要负责人为组长，分管领导为副组长，各科室负责人及相关职能部门人员为成员的自查工作领导小组，明确了各部门职责分工。领导小组下设办公室，负责自查工作的具体组织、协调、资料收集与汇总分析。通过召开专题启动会议，传达上级文件精神，统一思想认识，明确自查范围、内容、方法和时间节点，确保自查工作有序、有效开展。

（二）自查范围与内容

本次自查范围覆盖我院所有临床科室、医技科室、行政职能部门及重点岗位。自查内容主要包括：医疗机构执业许可证及备案管理情况；医务人员执业资质及行为规范；医疗技术临床应用管理；药品、医疗器械、耗材等采购与使用管理；医疗文书书写与管理；医疗质量安全核心制度落实情况；传染病防治与医院感染管理；信息安全与患者隐私保护；医疗广告发布与宣传行为；以及其他依法执业相关事项。

（三）自查方法与过程

为确保自查工作的全面性与深入性，我院采取了多种自查方法相结合的方式：

1.资料查阅：对各类证照、人员资质、规章制度、操作流程、记录台账等进行系统性查阅。

2.现场核查：深入各科室、各岗位进行实地检查，查看实际操作与制度要求的符合性。

3.人员访谈：与部分医务人员、科室负责人进行个别或集体访谈，了解实际工作中遇到的问题及制度执行情况。

4.案例分析：对部分医疗文书、不良事件记录等进行抽查与分析。

各科室先行开展全面自查自纠，并提交自查报告；在此基础上，院级自查工作组进行重点抽查与复核，确保问题查深查透。

二、依法执业自查主要成效与亮点

通过本次系统性自查，我院在依法执业方面总体情况良好，各项工作取得了一定成效：

（一）执业许可与备案管理规范有序

我院《医疗机构执业许可证》按期校验，诊疗科目、床位等登记事项与实际情况相符。新增或变更诊疗科目均按规定办理了相关手续。对科室设置、人员配备等事项的备案管理较为规范。

（二）医务人员执业行为进一步规范

绝大多数医务人员能够持证上岗，执业地点、执业范围与注册信息一致。我院定期组织医务人员进行法律法规和业务知识培训，强化依法执业意识。在处方开具、医嘱执行、手术授权等关键环节，基本能遵守相关规定。

（三）医疗技术临床应用管理得到加强

对我院开展的医疗技术进行了梳理，重点加强了对限制类医疗技术的管理，确保技术应用符合准入条件，并建立了相应的质量控制与安全保障机制。

（四）医疗质量安全核心制度得到较好落实

三级查房、疑难病例讨论、首诊负责制、十八项核心制度等在临床工作中得到了普遍遵守，医疗质量管理体系持续改进。

（五）药品器械管理逐步规范

药品采购渠道正规，索证索票制度落实到位，药品储存、养护符合规定。医疗器械的使用与管理基本规范，高风险医疗器械的追溯管理得到重视。

（六）传染病防治与院感控制工作稳步推进

严格执行传染病报告制度，院感监测与控制措施得到有效落实，消毒灭菌效果监测合格率保持在较高水平。

（七）医疗文书书写质量有所提升

通过持续培训与质控，医务人员对医疗文书书写规范的掌握程度有所提高，病历、处方等文书的规范性、完整性得到改善。

三、自查发现的主要问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，我院在依法执业管理方面仍存在一些薄弱环节和亟待改进的问题：

（一）部分制度执行细节有待加强

虽然我院已建立了较为完善的依法执业相关规章制度，但在实际执行过程中，个别科室和人员对部分制度的理解和执行不够到位，存在“上热中温下凉”的现象，制度的刚性约束未能完全发挥。例如，在医疗技术操作规范的某些细节上，偶有简化流程或习惯性操作的情况。

（二）个别科室对新法规政策的学习更新不够及时

随着医疗卫生法律法规的不断更新完善，个别科室对新出台或修订的法规政策学习不够主动、深入，对政策变化的敏感性不足，导致在某些管理环节未能及时跟上最新要求。

（三）医疗文书书写规范性仍有提升空间

尽管整体有所改善，但在自查中仍发现少数病历存在记录不及时、不完整、字迹潦草或术语使用不规范等问题；部分处方的前记、后记填写不够完整，或用药指征的描述不够清晰。

（四）耗材与试剂管理精细化程度不足

在部分高值耗材和体外诊断试剂的使用登记、追溯管理方面，虽然建立了台