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2025年消毒供应中心医德医风自查自纠报告及整改措施

2025年，我院消毒供应中心严格按照国家卫生健康委员会《医院消毒供应中心管理规范》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》及医院“清廉医院建设年”工作要求，围绕“以患者为中心、以临床为导向”的服务宗旨，通过科室自查、临床科室反馈、患者满意度调查、职能部门督查等多维度开展医德医风专项自查自纠工作。本次自查覆盖制度执行、服务质量、廉洁从业、专业能力、设备管理等5大模块，累计收集临床科室反馈意见42条，内部自查问题清单27项，现结合具体工作场景与问题表现，形成如下

一、自查内容与具体问题表现

（一）制度执行与流程规范方面

1.核心制度落实存在疏漏：在追溯系统管理中，3月至5月3批次外来器械灭菌记录存在“操作人签名代签”现象，经核查为当班护士临时替班未及时补录电子签名；6月12日某骨科手术器械包生物监测结果未在3小时内同步至临床科室，导致手术延迟30分钟，原因为监测员未严格执行“生物监测结果实时推送”规定。

2.感染防控细节把控不严：7月院感科督查发现，回收污染器械时未严格执行“双人核对、双层封闭”要求，1名护士仅使用单层黄色垃圾袋包装；9月自查发现，3台清洗消毒机内壁存在血渍残留，追溯原因系每日终末清洁时仅擦拭外部，未按SOP（标准操作流程）拆卸喷淋臂进行深度清洗。

（二）服务态度与临床协作方面

1.沟通效率与方式待优化：临床科室反馈集中在“器械配送延迟”与“问题反馈响应慢”。1-10月共收到18条配送延迟投诉，其中12条因手术临时加台导致器械包需求激增，供应中心未提前与手术室建立动态协调机制；8月某急诊科反映“20套急救器械包包装不合格需重新处理”，对接护士以“按流程排队”为由未优先处理，引发科室不满。

2.主动服务意识不足：10月对12个临床科室的问卷调查显示，仅41.7%的医护人员认为供应中心“会主动了解科室特殊器械需求”；部分新入职护士对骨科、腔镜等专科器械特性不熟悉，在接收时未主动询问“是否需特殊处理”，导致2批次关节镜器械因清洗温度过高出现镜面划痕。

（三）廉洁从业与职业操守方面

1.耗材管理存在风险隐患：11月内部审计发现，1批次灭菌包装材料入库数量与领用记录相差50包，经核查为库管员未严格执行“双人验收、双人记账”制度，存在监管漏洞；虽未发现挪用或侵占行为，但暴露出廉洁风险防控机制不健全问题。

2.外部协作监管需加强：外来器械供应商方面，1家公司业务员在节日期间向2名护士赠送购物卡（均当场拒收并上报），反映出对供应商廉洁教育覆盖不足；部分护士存在“供应商提供器械处理指导是‘帮忙’”的模糊认知，未严格遵循“院方主导、供应商辅助”的合作原则。

（四）专业能力与培训效果方面

1.技能水平参差不齐：3名工作5年以下护士在“多酶洗液配置浓度检测”考核中未达标，原因为培训时仅演示操作，未要求实际操作考核；10月1名护士误将低温等离子灭菌参数设置为环氧乙烷模式，导致12把腔镜器械损坏，暴露出设备操作培训缺乏情景模拟。

2.继续教育针对性不足：2025年参加省级以上学术会议仅2人次，科室内部培训以“制度宣读”为主，缺乏“新型器械处理规范”“感控前沿技术”等专题学习；3名高年资护士存在“经验主义”倾向，对《WS310-2022医院消毒供应中心标准》新增的“器械干燥度检测”要求执行不到位。

（五）设备管理与安全保障方面

1.设备维护时效性差：2台脉动真空灭菌器分别于4月、9月出现“灭菌温度波动”故障，维修周期均超过48小时，原因为未与设备厂商签订“24小时应急维修协议”；5月1台清洗机排水泵堵塞导致漏水，追溯发现近3个月设备巡检记录仅填写“正常”，未记录滤网清洁情况。

2.安全应急能力薄弱：6月模拟“突发停电导致灭菌中断”应急演练中，2名护士未正确执行“手动卸载已灭菌物品并重新处理”流程；8月暴雨导致科室配电房进水时，备用电源启动延迟15分钟，暴露出应急预案未定期更新、人员培训不足问题。

二、问题原因分析

1.制度刚性约束不足：部分核心制度仅停留在“墙上贴、本上记”，未转化为日常操作习惯；考核机制侧重“结果达标”，忽视“过程追溯”，导致代签、漏记等行为未被及时发现。

2.服务理念存在偏差：长期“幕后科室”定位导致部分员工形成“完成任务即可”的思维定式，缺乏“临床需求就是命令”的主动意识；沟通培训多为“礼仪规范”说教，未结合“临床急难场景”开展模拟演练。

3.廉洁风险防控体系不闭环：耗材管理依赖“人工记账”，未引入信息化系统；对供应商的管理仅停留在“签订协议”，未建立“廉洁积分”动态评价机制；廉洁教育多为“案例警示”，缺乏“岗位风险点”个性化分析。

4.人才培养机制不