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心理咨询服务费用协议

甲方（服务提供方）：[咨询师姓名/心理咨询机构名称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写相应证件号码]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

乙方（服务接受方）：[来访者姓名]

身份证号：[填写身份证号码]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

鉴于甲方拥有合法的心理咨询服务资质，愿意提供专业的心理咨询服务，乙方愿意接受甲方的心理咨询服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就心理咨询服务事宜达成如下协议：

第一条服务内容与性质

1.1甲方同意为乙方提供心理咨询服务，服务形式为[个体/团体]咨询，具体咨询方式为[面对面/电话/视频会议]。

1.2服务内容主要包括[根据实际情况填写，例如：情绪管理、压力应对、人际关系、个人成长等方面的心理咨询]。

1.3单次咨询服务时长为[例如：50]分钟，服务频率为[例如：每周一次/每两周一次/按需预约]。

1.4咨询服务期限自[起始日期]起，至[终止日期]止，或直至双方协商一致终止，但本协议第九条另有规定的除外。

第二条费用与支付条款

2.1甲方提供的心理咨询服务费标准为人民币[填写金额]元/次（大写：[填写大写金额]）。

2.2对于团体咨询服务，费用总额为人民币[填写金额]元，分[填写次数]次完成，每次费用为人民币[填写金额]元/人（大写：[填写大写金额]）。

2.3[例如：首次咨询/心理评估]费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]），此费用[包含/不包含]在上述单次或团体咨询费标准内。

2.4乙方应按照本协议约定按时足额支付咨询服务费。

2.5支付方式：乙方应通过[银行转账/现金/在线支付平台]等方式支付费用。乙方选择[银行转账]方式支付的，应将款项转入甲方指定的以下账户：

开户行：[填写开户行名称]

户名：[填写账户名称]

账号：[填写银行账号]

2.6支付时间：乙方应在预约确认后[例如：当日/次日]或每次咨询开始前[例如：提前24小时]支付当次或约定周期的咨询服务费。

2.7逾期支付：若乙方未按照本协议约定按时支付咨询服务费，每逾期一日，应按逾期支付金额的[例如：千分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[例如：十五]日，甲方有权暂停提供服务，直至乙方付清所有欠款及违约金，且甲方保留解除本协议的权利。

第三条预约与爽约规则

3.1乙方应至少提前[例如：24]小时通过[短信/电话/在线平台]等方式预约咨询时间，并经甲方确认后方可生效。

3.2双方均应遵守约定的咨询时间。乙方如需变更或取消预约，应至少提前[例如：24]小时通知甲方。

3.3乙方如未按照约定时间准时参加咨询，且未提前通知甲方，视为爽约。单次爽约的，视为乙方放弃本次咨询，且乙方仍需按照本协议第二条约定支付当次咨询服务费。

3.4如乙方已提前通知甲方变更或取消预约（符合本协议约定的提前通知时间），甲方应[全额退还/按次费标准的[例如：50]%退还]该次咨询费用。

3.5如甲方因故需要取消或更改已确认的咨询时间，应至少提前[例如：24]小时通知乙方，并[全额退还/按次费标准的[例如：50]%退还]该次咨询费用。若甲方在咨询开始前[例如：4]小时内取消，乙方可选择[接受重新安排的时间/全额退还]费用。

3.6乙方迟到超过[例如：15]分钟，甲方有权开始咨询或提前结束咨询，对于提前结束或未开始的咨询时间，甲方按单次咨询费标准的[例如：50]%收取费用，乙方仍需支付剩余部分的费用。

第四条隐私保护与保密条款

4.1甲方承诺对在咨询过程中了解到的乙方的个人隐私信息予以严格保密。

4.2保密信息包括但不限于：乙方的个人信息、自述内容、咨询记录、评估结果、以及与乙方咨询相关的任何沟通信息。

4.3甲方及其工作人员有义务确保所有保密信息的存储和传输安全，并按照相关法律法规及行业规范进行管理。

4.4保密例外：

(1)乙方或其近亲属的人身安全受到严重威胁，为保护其人身安全而必须告知相关人员的。

(2)乙方患有严重且可危及自身或他人生命的疾病，且不履行告知义务可能导致严重后果的。

(3)依据法律法规或法院、行政机关的要求或指令，必须披露保密信息的。

(4)为获得专业督导或参与案例讨论（仅限于去除所有可识别个人身份信息后的匿名案例）而向其他合格专业人士披露的。

(5)事先获得乙方明确、书面同意的披露。

4.5除非法律规定或本协议另有约定，甲方在本协议终止后[例如：十年]内，仍应继续对其在服务期间知悉的乙方保密信息承担保密义务。

4.6乙方也有义务对在咨询过程中了解到的甲方的保密信息予以保密，除非法律法规另有规定或甲方同意。

第五