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(2026)医保基金内控管理工作计划(3篇)

2026年医保基金内控管理工作计划（第一篇）

2026年医保基金内控管理工作将以制度体系优化为核心，聚焦全流程风险防控，构建权责清晰、流程规范、监管智能、问责严格的内控管理新格局。重点开展以下工作：

一是深化内控制度体系建设。系统梳理现行内控管理制度，针对基金征缴、待遇支付、异地就医、定点医药机构管理等关键环节，查找制度空白和执行漏洞，形成《医保基金内控制度评估报告》。计划修订《医保基金财务管理制度》《医保经办服务规范》等5项核心制度，新增《医保基金智能监控管理办法》《医保数据安全管理规范》等3项专项制度。建立制度动态更新机制，每季度组织一次制度执行情况调研，每年开展一次全面修订，确保制度与医保政策调整、技术升级、监管需求同步适配。

二是强化基金全流程风险防控。在参保登记环节，推行“双人复核”制度，对新参保人员户籍信息、就业状态、缴费能力等进行交叉验证，运用公安、民政、税务等部门数据接口，自动筛查重复参保、虚假参保信息，全年计划处理疑似问题数据不少于2万条。缴费核定环节，建立“三级审核”机制，经办人员初审、科室负责人复审、分管领导终审，重点核查缴费基数与工资总额、个税申报数据的匹配性，每月随机抽取5%的缴费单位进行实地核查。待遇审核环节，开发智能审核规则库，将60项核心审核规则嵌入经办系统，对门诊特殊病种、大病保险、医疗救助等重点待遇项目实行“系统初审+人工复核+专家评审”三重校验，异常单据处理时限压缩至3个工作日。基金支付环节，严格执行“先审核、后支付”原则，建立支付指令分级授权机制，单笔超50万元的支付申请需集体审议，每季度开展支付数据与银行回单的全额对账，确保账实相符。

三是优化定点医药机构监管机制。完善定点医药机构准入退出动态管理机制，制定《定点医药机构分级分类管理标准》，根据服务能力、诚信等级、基金使用效率等指标将机构分为A、B、C三级，实施差异化监管。强化协议管理，将内控要求纳入服务协议，明确违规违约条款及处理措施，每半年开展一次协议履行情况评估。创新日常监管方式，推行“双随机、一公开”检查，全年计划抽查定点医疗机构300家次、定点零售药店500家次，重点检查药品耗材进销存、诊疗项目合理性、费用结算真实性等。建立“红黄牌”预警制度，对次均费用增长过快、目录外费用占比过高、处方合格率偏低的机构，分别给予黄牌警示、约谈整改、暂停结算等处理，全年计划约谈机构不少于50家，暂停结算不低于10家。

四是提升智能监控应用水平。升级医保智能监控系统，扩大监控范围至全部定点医药机构和所有医保结算数据，新增15项监控指标，包括门诊次均费用异常波动、住院人次占比异常、高频次购药等。开发AI辅助审核模块，运用自然语言处理技术解析病历、处方文本，自动识别过度检查、超适应症用药、分解住院等违规行为，智能审核覆盖率提升至95%以上，人工审核工作量减少40%。建立监控数据定期分析机制，每周生成《智能监控周报》，每月形成《基金运行风险分析报告》，重点监测异常就医区域、人群、病种和医药机构，对高风险线索实行“监控系统筛查—经办机构核查—稽查部门查处”闭环管理，全年计划通过智能监控发现并查处违规案件不少于200起，追回基金损失不低于5000万元。

五是加强内控监督检查。建立“日常监督+专项检查+飞行检查”三位一体监督模式，内控部门每月对各业务科室内控执行情况进行抽查，重点检查岗位职责履行、授权审批程序、风险点控制等情况；每季度开展专项检查，围绕基金支付、定点管理、数据安全等主题，深入排查风险隐患；全年组织2次飞行检查，针对群众反映强烈、智能监控发现问题较多的领域，采取不打招呼、直插现场方式进行突击检查。完善问题整改跟踪机制，建立《内控检查问题整改台账》，明确整改责任人、整改措施和完成时限，实行销号管理，整改完成率需达到100%。强化监督结果运用，将内控检查结果与科室绩效考核、干部评先评优挂钩，对违反内控规定的人员严肃追责问责，全年计划问责处理不低于5人。

2026年医保基金内控管理工作计划（第二篇）

2026年医保基金内控管理工作将以智慧化监管为支撑，突出数据分析应用和重点领域整治，全面提升基金使用效益和安全水平。重点推进以下任务：

一是构建医保大数据分析体系。整合参保人员信息、缴费数据、就医结算数据、定点医药机构数据等8大类数据资源，建立统一的医保大数据平台，实现数据存储容量达10PB以上，数据处理能力提升50%。开发基金运行动态监测模型，设置基金收入增长率、支出增长率、累计结余可支付月数等20项核心指标，实时监控基金运行态势，当指标超出预警阈值时自动触发预警机制，确保基金运行在安全区间。建立参保人员信用评价模型，根据缴费记录、就医行为、违规情况等维度，将参保人员分为守信、一般失信、严重失信三个等级，对