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医院依法执业工作总结(精选2篇)

第一篇

2023年，我院把“依法执业”从墙上制度变成脚下路径，从纸面条款变成临床细节，从迎检冲动变成日常习惯。全年没有因违法执业被行政处罚，没有因违规广告被通报，没有因超范围诊疗被投诉，医务科、法规科、质控科、院感科、药学部、护理部、信息科、财务科、医保办、后勤中心十部门联动，把法律条文拆成一千多个可量化节点，嵌入HIS、LIS、PACS、EMR、手麻、血透、病理、放疗、体检、移动护理十大系统，做到“操作即记录、记录即证据、证据即合规”。

一、把《基本医疗卫生与健康促进法》拆成诊疗动作

1.门诊医师工作站新增“法律提示弹窗”，只要点击精神类药品、麻醉处方、抗菌药物、限制级技术、临床试验、医疗广告、患者拍照、病历复制、死亡证明、出生医学证明十个模块，系统自动跳出对应法条、罚则、典型案例、科室近三年被处罚记录、科室整改报告链接，医师阅读并勾选“我已知晓”后方可下一步操作。

2.住院系统嵌入“强制法律评估表”，对输血、超说明书用药、植入类耗材、临床试验、高风险手术、限制级技术、自动出院、放弃抢救、尸检告知、死亡医学证明开具十个节点，主管医师必须填写法律风险评估分值，低于80分无法提交病历，系统同步推送风险评估报告给医疗纠纷办、法务部、保险公司，实现风险前置。

3.护理部把《护士条例》细化成“三查八对”之外的“法律八问”：患者身份是否唯一、医嘱是否有超权限、知情同意是否完整、特殊药品是否双签字、约束具是否符合指征、跌倒评分是否动态、隐私暴露是否最小、医疗废物是否分类；夜班护士只要点击“交班”按钮，系统随机抽查两问，答错即触发30分钟法律微课，完成方可交班。

二、把《医师法》拆成执业行为

1.医师授权实行“红黄绿”动态码。绿码可独立执业；黄码需二级医师签字；红码自动冻结处方权。触发因素包括：超范围执业、被投诉待查、定期考核不合格、继续医学教育学分不够、医德考评低于80分、医疗纠纷未结案、行政处罚未履行、信用监管平台扣分、抗菌药物DDD值超标、手术并发症率高于同级医院均值。

2.建立“手术分级+法律分级”双清单。四级手术除技术准入外，还需通过法律准入：患者是否签署手术+麻醉+输血+耗材+病理+冰冻+二次手术+放弃抢救八联单；术者是否完成《手术安全核查表》法律版，包括切口标识、植入物条码、标本照片、视频存档、关键步骤语音描述；手术室护士是否核对《手术物品清点法律记录表》，纱布、缝针、器械、敷料、棉片、刀片、电刀头、超声刀头、腔镜器械、机器人器械十类物品数量与系统条码100%匹配。

3.推行“电子围栏”技术，对外卖药、院外会诊、互联网诊疗、多点执业、义诊、直播带货六种场景设置地理围栏、时间围栏、科目围栏。医师在院外登录工作站，系统比对GPS、基站、Wi-Fi三重定位，超出备案地点1公里即触发人脸识别，未通过则自动下线并推送警告短信给医务科主任、法务部主任、医师本人。

三、把《医疗纠纷预防与处理条例》拆成沟通动作

1.每份病历新增“法律沟通”模块，入院24小时内由住院医师完成首次法律告知，内容包括：患者权利义务、病历复制流程、投诉渠道、医疗意外保险、医疗责任险、尸体解剖规定、纠纷解决途径、司法鉴定程序、赔偿范围、诉讼时效；系统自动生成二维码，患者微信扫码签收，拒签的启动录音录像，音视频文件上传云存证平台，hash值同步到司法区块链。

2.建立“一键呼叫”机制，当病历出现“手术并发症、住院超30天、住院费用超5万、输血反应、非计划二次手术、院内跌倒、院内压疮、深静脉血栓、药物不良反应、医疗器械不良事件”十个关键词，系统0.5秒内推送短信给医疗纠纷办主任、患者家属、主管医师、责任护士，30分钟内必须到床旁完成法律沟通并上传沟通记录，逾期亮黄灯，24小时未处理亮红灯并冻结病历打印。

3.开设“法律门诊”，每周三下午由法务部、医务科、医保办、医患办、保险公司五方联合坐诊，患者可免费咨询医疗责任、保险理赔、伤残鉴定、诉讼流程、调解技巧；2023年共接待317人次，现场化解纠纷89起，转化为诉讼仅3起，同比下降62%。

四、把《药品管理法》拆成用药动作

1.抗菌药物使用实行“法律双锁”。第一把锁是“技术锁”，DDD值、使用强度、微生物送检率、分级管理、处方点评、专项约谈；第二把锁是“法律锁”，只要出现超权限、超剂量、超疗程、超指征、重复用药、禁忌症、不良事件、患者投诉、医保拒付、行政处罚十个情形，系统自动冻结医师抗菌药物处方权，并推送《抗菌药物使用法律风险告知书》，医师、药师、患者三方电子签字后方可解锁。

2.麻精药品实行“五维追溯”。法律维度：批号、处方、用量、残液、空安瓿五对照；技术维度：人脸识别+指纹+密码+钥匙+动态码五重认证；时