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2025年麻醉副高面试题目及答案

一、专业知识与进展

问题1：结合2024年《中国围术期急性疼痛管理专家共识》更新要点，阐述多模式镇痛在腹腔镜胃癌根治术中的具体实施策略，并说明如何通过动态评估调整镇痛方案。

答案：2024年共识强调“精准化、个体化、多靶点”镇痛理念，核心是通过不同机制药物与非药物手段协同作用，减少阿片类药物依赖，降低术后痛觉过敏风险。在腹腔镜胃癌根治术（创伤涉及腹壁、腹腔内脏神经丛及腹膜后组织）中，具体实施需分阶段设计：

术前阶段：①预镇痛：术前2小时口服塞来昔布200mg（COX-2抑制剂抑制前列腺素合成）联合加巴喷丁300mg（抑制中枢敏化），针对内脏痛与切口痛的双重预处理；②心理干预：通过疼痛教育（VAS评分解释、镇痛目标设定）降低患者焦虑引发的痛觉放大效应。

术中阶段：①区域阻滞：超声引导下双侧腹横肌平面阻滞（TAP阻滞）联合肋缘下内脏神经阻滞（针对胃周交感神经丛），TAP阻滞采用0.375%罗哌卡因20ml/侧（覆盖前腹壁痛觉传入），内脏神经阻滞使用0.25%罗哌卡因15ml/侧（阻断内脏牵拉痛）；②静脉镇痛：靶控输注瑞芬太尼（效应室浓度2-3ng/ml）维持镇痛，同时持续泵注右美托咪定0.2-0.5μg/kg/h（α2受体激动剂减少阿片类用量并抑制应激反应）；③吸入麻醉：七氟醚维持MAC0.8-1.0（避免高浓度吸入抑制痛觉调控通路）。

术后阶段：①基础镇痛：口服羟考酮缓释片10mgq12h（阿片类控释制剂）联合对乙酰氨基酚1000mgq6h（中枢COX抑制），针对持续背景痛；②补救镇痛：静脉注射地佐辛5mg（κ受体激动剂，减少恶心呕吐）或局部浸润0.2%罗哌卡因（切口周围3-5ml/点）处理爆发痛；③动态评估：每4小时采用NRS评分（数字评分法）联合qSOFA（快速序贯器官衰竭评估）监测镇痛效果与副作用（如呼吸抑制、胃肠功能抑制）。若NRS≥4分且排除切口感染等外科因素，需调整方案：如增加TAP阻滞补注（0.2%罗哌卡因10ml/侧）或换用芬太尼透皮贴（25μg/h）；若出现便秘（羟考酮常见副作用），加用甲基纳曲酮0.15mg/kg（外周μ受体拮抗剂）。

问题2：2023年《困难气道管理中国专家共识》对“紧急非手术气道”的定义与处理流程有何更新？请结合一例妊娠38周、BMI35kg/m2、既往剖宫产史（瘢痕子宫）拟急诊剖宫产的患者，说明如何实施快速顺序诱导下的困难气道管理。

答案：2023年共识将“紧急非手术气道”定义为：面罩通气困难（MV）且声门暴露困难（GL），需在60秒内建立有效通气的紧急状态，并新增“预充氧-快速诱导-保留自主呼吸”（SAVE）策略作为传统快速顺序诱导（RSI）的补充。

针对该患者（高危因素：肥胖、妊娠导致的上呼吸道水肿、瘢痕子宫需紧急娩出胎儿），具体管理步骤如下：

术前评估：①气道预判：MallampatiⅢ级（舌体肥大）、甲颏距离6cm（颈部短粗）、张口度3cm（有限），属于困难气道高风险（困难喉镜暴露概率50%）；②胎儿状态：胎心监护提示晚期减速（需30分钟内娩出），需平衡产妇通气与胎儿娩出时间。

预处理：①预充氧：采用“5L/min纯氧+持续正压面罩”（CPAP5cmH?O）预充氧3分钟，使SpO?达99%（延长无呼吸安全时限至8-10分钟）；②药物选择：诱导用依托咪酯0.3mg/kg（血流动力学稳定）联合瑞芬太尼1μg/kg（快速起效），肌松用罗库溴铵1.2mg/kg（起效快于琥珀胆碱且无高钾风险）；③备用工具：准备可视喉镜（GlideScope）、双管喉罩（i-gel）、纤维支气管镜（FOB）及环甲膜穿刺套件（14G套管针+高频喷射通气装置）。

诱导与管理：①快速顺序诱导：助手环状软骨加压（Sellick手法），诱导后立即尝试可视喉镜暴露（Cormack-Lehane分级Ⅲ级，仅见会厌）；②首次补救：置入双管喉罩（型号4号，套囊充气60ml），确认呼气末CO?波形（ETCO?35mmHg）及双肺呼吸音对称，维持SpO?98%；③娩出胎儿：喉罩通气下完成剖宫产（耗时8分钟），胎儿Apgar评分1分钟7分（肌张力弱、呼吸浅），转入新生儿科；④后续气道处理：胎儿娩出后，因产妇需保留气管插管（预防误吸），在喉罩引导下经FOB插入气管导管（7.0号，深度22cm），确认位置后拔除喉罩，连接呼吸机（潮气量6ml/kg，PEEP5cmH?O）。

二、复杂病例分析

问题3：患者男性，65岁，体重70kg，诊断“急性重症胰腺炎（APACHEⅡ评分12分）、腹腔间隔室综合征（腹内压25mmHg）”拟行急诊腹腔减压术。患者BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg/mi