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医生冠心病大查房记录模板范文

患者基本信息

姓名：张XX，性别：男，年龄：65岁，职业：退休教师，入院日期：2023年10月12日，住院号：2023101208

一、病例汇报（住院医师李XX）

主诉：反复胸闷、胸痛3年，加重伴气促1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸骨后闷痛，范围约手掌大小，无放射，休息3-5分钟可缓解，未规律诊治。近1年症状频率增加，每月发作2-3次，爬2层楼或快步行走时诱发，含服硝酸甘油可缓解。1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰（白色黏痰），随后胸闷、胸痛发作频繁，每日2-3次，静息状态下亦有发作，持续时间延长至10-15分钟，伴气促（平路步行50米即感气促）、乏力，无夜间阵发性呼吸困难，无晕厥、黑蒙，无恶心呕吐。外院查心电图示“ST段II、III、aVF导联压低0.1-0.15mV，T波倒置”，心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（正常＜0.04），予“阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn、单硝酸异山梨酯20mgbid”治疗，症状无明显缓解，遂收入我科。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，饮食控制+二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒1年；偶饮白酒，量少；否认家族性心脏病史。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（右上肢）；神志清，半卧位，颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查（2023年10月12日）：

-血常规：WBC8.2×10?/L，NEUT%72%，Hb135g/L，PLT210×10?/L；

-生化：ALT25U/L，AST32U/L，SCr85μmol/L，BUN5.6mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.9%；

-心肌损伤标志物：cTnI0.12ng/mL（3小时后复查0.15ng/mL），CK-MB18U/L（正常＜25），BNP850pg/mL（正常＜100）；

-血脂：TC5.8mmol/L，LDL-C3.9mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，TG1.8mmol/L；

-心电图（入院时）：窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.1-0.15mV，V4-V6导联T波倒置；

-心脏超声（2023年10月13日）：左室舒张末内径52mm，左室射血分数（LVEF）50%，室间隔及左室下壁运动幅度减低（约3-5mm），二尖瓣轻度反流；

-冠脉CTA（外院2022年6月）：左前降支（LAD）中段狭窄50-60%，右冠状动脉（RCA）近段狭窄70%，左旋支（LCX）远段狭窄40%；

-胸部CT（入院后）：双下肺少许炎性渗出，双侧胸膜轻度增厚。

初步诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定性心绞痛，心功能II级（NYHA分级））；

2.高血压病2级（很高危）；

3.2型糖尿病；

4.双下肺肺炎。

当前治疗：

-抗血小板：阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd；

-调脂：阿托伐他汀20mgqn；

-抗缺血：单硝酸异山梨酯20mgbid，美托洛尔缓释片23.75mgqd；

-降压：苯磺酸氨氯地平5mgqd；

-降糖：二甲双胍0.5gtid；

-抗感染：莫西沙星0.4gqd（入院后因肺部炎症加用）。

二、上级医师提问与讨论（主任医师王XX主持）

王主任：患者以“反复胸闷、胸痛加重伴气促”入院，目前诊断为不稳定性心绞痛，但需注意与急性心肌梗死（AMI）鉴别。李医生，cTnI的动态变化如何？

李住院医师：入院时cTnI0.12ng/mL，3小时后复查0.15ng/mL（正常上限0.04），未达到AMI诊断标准（需≥99th百分位且升高≥20%），但处于临界值。

王主任：正确。不稳定性心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的核心区别在于心肌损伤标志物是否升高。该患者cTnI轻度升高，需警惕微小心肌损伤。另外，患者气促是否仅由心功能不全引起？

张主治医师：患者双下肺有湿啰音，BNP850pg/mL（提示心源性呼吸困难可能），但胸部CT显示双下肺炎性渗出，需考虑肺炎加重心