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医院病历信息管理规范要求

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是临床诊疗工作的重要依据，也是医疗质量、医疗安全以及医患权益的重要保障。规范病历信息管理，对于提升医疗服务水平、保障医疗安全、维护正常医疗秩序具有至关重要的意义。本规范旨在明确医院病历信息管理的基本要求，确保病历信息的真实、完整、规范、安全与保密。

一、总则

1.目的依据：为加强医院病历信息管理，提高病历质量，保障医患双方合法权益，根据国家有关法律法规及卫生健康行政部门相关规定，结合本院实际，制定本规范。

2.适用范围：本规范适用于本院所有医务人员在医疗活动中形成的各类病历信息的采集、记录、整理、保管、利用、传输、归档和销毁等管理工作。

3.基本原则：

*真实性原则：病历信息必须真实反映患者的病情、诊疗过程和结果，严禁虚构、篡改、隐匿或销毁。

*完整性原则：病历信息的记录应完整无缺，涵盖医疗活动的各个环节，不得遗漏重要内容。

*规范性原则：病历书写应符合国家及行业制定的病历书写基本规范和要求，做到字迹清晰、语句通顺、用词准确、标点正确。

*安全性原则：采取有效措施，保障病历信息在产生、流转、存储和使用过程中的安全，防止信息泄露、丢失和损坏。

*保密性原则：严格遵守患者隐私保护相关规定，对患者的个人信息和病历内容予以保密。

二、病历信息质量要求

1.及时性：各项医疗记录应在规定时限