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老年人健康管理护理方案

方案目标与定位

（一）核心目标

本方案旨在通过规范化健康管理护理干预，监测老年人基础健康指标，早期识别高血压、糖尿病等慢性疾病及功能衰退迹象；延缓慢性疾病进展，预防跌倒、压疮、肺部感染等并发症；提升老年人自我健康管理意识与能力，培养健康生活习惯；优化健康管理流程，保障护理安全；改善老年人生活质量，维护其独立生活能力与尊严。

（二）定位

本方案为各级医疗机构、社区卫生服务中心及养老机构老年人通用健康管理护理指导方案，明确健康评估、慢性病管理、生活照护、康复干预全周期核心要求与操作规范，为护理人员提供可落地执行依据；兼顾不同健康状况（健康、亚健康、慢性病、失能半失能）、不同年龄阶段（60-79岁低龄老人、80岁以上高龄老人）差异，为个性化健康管理提供框架，适配老年病科、社区护理、养老机构等服务场景。

方案内容体系

（一）健康评估与动态监测

1.全面健康评估：采集老年人基本信息、既往病史、用药史、过敏史及生活习惯（饮食、运动、睡眠、吸烟饮酒等）；评估基础生命体征（体温、心率、呼吸、血压）、身高体重、BMI；协助完成血常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电图等基础检查，筛查慢性疾病；评估躯体功能（肌力、平衡能力、活动能力）、认知功能（记忆力、定向力）、心理状态（焦虑、抑郁倾向）及社会支持情况。2.动态监测管理：健康老人每季度监测1次基础指标（血压、血糖、体重）；高血压、糖尿病等慢性病老人每周至少监测1-2次相关指标（血压每日1-2次、血糖空腹+餐后2小时），每月评估用药效果；失能半失能老人每日监测生命体征，观察进食、排便、皮肤状况及精神状态；建立个人健康档案，实时更新评估结果与监测数据，动态调整健康管理策略。

（二）慢性病管理与用药护理

1.常见慢性病护理：高血压老人指导低盐饮食（每日≤5g），避免情绪激动与过度劳累，遵医嘱规律服用降压药，监测血压波动，预防脑卒中、肾损伤等并发症；糖尿病老人指导低糖、低脂饮食，控制总热量摄入，规律运动（如散步、太极拳），遵医嘱使用降糖药或胰岛素，监测血糖变化，预防低血糖、糖尿病足等并发症；冠心病老人指导低脂饮食，避免剧烈运动，随身携带硝酸甘油等急救药物，指导正确使用方法，观察胸痛、胸闷等症状，预防心绞痛发作。2.用药安全护理：梳理老年人用药清单，评估药物相互作用与不良反应风险；指导按时、按量服药，采用分药盒、定时提醒等方式提升用药依从性；告知药物作用、常见不良反应及应对方法，避免擅自停药、减药；定期检查药品有效期，清理过期药品；高龄、认知功能下降老人由家属或护理人员协助给药，确保用药安全。

（三）生活照护与健康促进

1.饮食营养管理：根据健康状况制定个性化饮食计划，遵循“低盐、低脂、低糖、高纤维、易消化”原则；保证优质蛋白（鱼、肉、蛋、奶、豆制品）、新鲜蔬菜水果摄入，均衡营养；高龄、咀嚼吞咽功能下降老人指导选择软烂食物（粥、烂面条、蒸蛋），少食多餐，避免呛咳；失能老人协助喂食，控制喂食速度，确保进食安全。2.运动与睡眠指导：健康老人推荐适度有氧运动（散步、慢跑、广场舞、太极拳），每周至少150分钟，避免剧烈运动；失能半失能老人指导床上被动运动（肢体屈伸、按摩），每日2次，预防肌肉萎缩与深静脉血栓；指导规律作息，保证每日7-8小时睡眠，睡前避免浓茶、咖啡，营造安静舒适的睡眠环境；失眠老人协助调整睡眠习惯，必要时遵医嘱使用助眠药物。3.个人卫生与皮肤护理：指导健康老人做好口腔、毛发、会阴等个人卫生；失能半失能老人每日协助擦浴、更换衣物，保持皮肤清洁干燥；定时翻身叩背（每2小时1次），使用减压床垫，骨隆突处垫软枕，预防压疮；口腔护理每日2次，预防口腔感染。

（四）并发症防控与安全护理

1.跌倒预防护理：评估跌倒风险，对高风险老人采取防护措施（地面防滑处理、安装扶手、使用助行器）；指导穿防滑鞋，避免穿宽松过长衣物；起身、下床时遵循“慢坐-慢站-慢走”原则，避免体位性低血压诱发跌倒；夜间保持室内光线柔和，方便起夜；定期检查居家或机构环境安全，清除障碍物。2.感染预防护理：指导老年人做好个人卫生，勤洗手，避免接触感染患者；流感高发季减少去人群密集场所，必要时接种流感疫苗、肺炎疫苗；慢性病老人增强营养与运动，提升免疫力；卧床老人加强呼吸道护理，定时翻身叩背，协助排痰，预防肺部感染；保持室内通风，定期消毒，减少感染风险。3.认知与心理护理：认知功能下降老人开展记忆力训练（记单词、看老照片）、定向力训练（认时间、认环境），延缓认知衰退；多与老年人沟通交流，倾听诉求，鼓励参与社交活动（如老年活动室聚会、社区活动），避免孤独感；出现焦虑、抑郁情绪时，及时进行心理疏导，必要时链接心理医生干预。

（五）康复干预与出院/社区延续护理

1.康复功