疑难病例讨论病程记录模板范文.docxVIP

疑难病例讨论病程记录模板范文

患者张XX，女，58岁，已婚，退休教师，因“反复发热伴咳嗽、咳痰40天，加重伴气促1周”于2023年8月15日收入我科。以下为病程关键节点及多学科讨论记录：

一、现病史

患者于2023年7月5日无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，伴畏寒、干咳，无寒战、胸痛。当地社区医院查血常规：白细胞11.2×10?/L（中性粒细胞78%），C反应蛋白（CRP）56mg/L，予“头孢呋辛1.5gbid”静脉滴注3天，体温未降，咳嗽转为咳少量白黏痰。7月10日外院胸部CT示“双肺下叶斑片状磨玻璃影”，诊断“社区获得性肺炎”，调整抗生素为“莫西沙星0.4gqd”联合“阿奇霉素0.5gqd”抗感染，治疗7天，体温波动于37.5-38.2℃，咳嗽加重，痰量增至每日约30ml，偶带血丝。

7月20日复查胸部CT：双肺磨玻璃影范围扩大，右肺下叶可见实变影，内见支气管充气征；血常规：白细胞12.8×10?/L（中性粒细胞82%），CRP89mg/L，降钙素原（PCT）0.12ng/ml；结核菌素试验（PPD）阴性，痰涂片抗酸杆菌（-），痰培养（-），肺炎支原体/衣原体抗体（-）。予“哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h”联合“左氧氟沙星0.5gqd”加强抗感染，治疗10天，体温仍未控制（峰值39.0℃），出现活动后气促（爬2层楼即感明显胸闷），夜间阵发性咳嗽影响睡眠。

8月5日外院查血清G试验（1,3-β-D葡聚糖）125pg/ml（正常＜80），GM试验（半乳甘露聚糖）0.6（正常＜0.5），考虑“真菌可能”，加用“伏立康唑200mgbid”，治疗5天体温无下降，气促加重至静息状态下感憋气。8月10日复查胸部CT：双肺病变进展为弥漫性网格状影伴多发小结节（最大径约1.2cm），部分区域可见“铺路石征”；血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭。为进一步诊治收入我科。

二、既往史及个人史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术；无食物/药物过敏史；否认结核、肝炎等传染病接触史；退休前长期从事教学工作，无粉尘、毒物接触史；吸烟史20年（10支/日），已戒3年；偶尔饮酒（黄酒，每月1-2次）；配偶体健，子女无特殊。

三、入院查体

T38.6℃，P108次/分，R24次/分，BP128/76mmHg，SpO?88%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清，慢性病容，口唇轻度紫绀，无杵状指；浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音及Velcro啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。

四、入院后辅助检查（2023年8月15日-8月20日）

-实验室检查：血常规：WBC13.5×10?/L（N85%，L12%），Hb112g/L，PLT352×10?/L；CRP102mg/L，PCT0.15ng/ml；肝肾功能：ALT48U/L（↑），AST36U/L，ALB32g/L（↓）；乳酸脱氢酶（LDH）320U/L（↑）；ESR65mm/h；自身抗体：抗核抗体（ANA）1:320（颗粒型），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）阴性，类风湿因子（RF）25IU/ml（↑）；免疫球蛋白：IgG18.5g/L（↑），IgA、IgM正常；肿瘤标志物：CEA5.8ng/ml（↑），CA12542U/ml（↑），其余（AFP、CYFRA21-1等）正常。

-病原学检查：痰涂片找真菌（-），痰培养（-），血培养（需氧+厌氧）×2次（-），T-SPOT.TB（结核感染T细胞检测）A孔12，B孔8（正常＜6）；肺泡灌洗液（BALF）：细胞总数8.2×10?/ml，中性粒细胞65%，淋巴细胞28%（CD4/CD8=1.2），巨噬细胞7%；BALF细菌/真菌培养（-），抗酸染色（-），二代测序（mNGS）未检出致病菌。

-影像学检查：胸部高分辨CT（HRCT）：双肺弥漫性磨玻璃影、网格影及小叶间隔增厚，右肺下叶可见实变区及直径约1.5cm结节（边缘毛糙，可见短毛刺）；心脏超声：左室射血分数（LVEF）65%，肺动脉收缩压32mmHg（轻度升高）。

五、初步诊断及鉴别诊断

初步诊断：1.弥漫性肺疾病（感染性？非感染性？）；2.Ⅰ型呼吸衰竭；3.低白蛋白血症。

鉴别诊断：

1.慢性感染性肺炎：患者长期发热、咳嗽，抗感染治疗效果差，需考虑特殊病原体（如非结核分枝杆菌、隐球菌、肺孢子菌）。T-SPOT.TB阳性提示结核可能，但痰抗酸染色