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不寐诊疗方案

不寐（失眠）是临床常见的睡眠障碍性疾病，以入睡困难、睡眠维持障碍、早醒或睡眠质量差为主要特征，常伴随日间功能损害，如疲劳、注意力不集中、情绪波动等。其发病与生理、心理、社会环境等多因素相关，需结合中医辨证与西医诊断，采取个体化综合治疗方案。以下从病因病机、诊断要点、辨证论治、西医治疗、综合调护及疗效评价六方面系统阐述诊疗方案。

一、病因病机

不寐的核心病机为阴阳失调、阳不入阴。中医认为，心主神明，为睡眠调控之枢纽，而肝、脾、肾三脏功能失调可影响心神安宁，具体分述如下：

1.肝火扰心：多因情志不遂，肝郁化火，上扰心神。肝主疏泄，调畅情志，若长期焦虑、愤怒或抑郁，致肝气郁结，气郁化火，火性炎上，扰动心神则难以入寐，且多梦易惊。

2.痰热内扰：饮食不节为主要诱因，过食肥甘厚味、嗜酒无度，损伤脾胃，脾失健运，水湿内停，聚而为痰，痰郁化热，痰热上扰心神。《张氏医通》云“痰火扰乱，心神不宁”，故见睡眠不实、胸脘痞闷。

3.心脾两虚：劳倦过度或思虑伤脾，脾气虚弱则气血生化不足，心血失养，心神失濡。《景岳全书》指出“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主”，常见入睡困难、多梦易醒、神疲乏力。

4.心肾不交：多因房劳过度或久病伤肾，肾阴不足，不能上济于心，心阳独亢，虚火扰神。《辨证录》言“心肾不交，皆因心不下交于肾，肾不上交于心”，表现为夜寐不安、五心烦热、腰膝酸软。

5.心胆气虚：暴受惊恐或久病体虚，胆气不足则决断无权，心神失养。《素问·灵兰秘典论》载“胆者，中正之官，决断出焉”，胆虚则心神不安，症见寐而易惊、遇事善恐。

二、诊断要点

（一）中医诊断标准

参照《中医内科常见病诊疗指南》（2017版）：

-主症：入睡困难（卧床30分钟未入睡）、睡眠维持障碍（夜间觉醒≥2次或凌晨早醒）、总睡眠时间＜6小时（成人），上述症状至少每周出现3次，持续1个月以上。

-次症：醒后仍感疲劳、日间注意力不集中、情绪烦躁或抑郁、头晕头痛、心悸健忘。

-舌脉：根据证型不同，可见舌红苔黄（肝火）、苔黄腻（痰热）、舌淡苔薄（心脾两虚）、舌红少苔（心肾不交）、舌淡苔白（心胆气虚）；脉弦数（肝火）、滑数（痰热）、细弱（心脾两虚）、细数（心肾不交）、细弦（心胆气虚）。

（二）西医诊断标准

参照《国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）》失眠障碍诊断标准：

-主诉为入睡或维持睡眠困难，或睡眠质量差，尽管有充足的睡眠机会和环境。

-症状导致日间功能损害（如疲劳、情绪障碍、认知功能下降、工作或学习效率降低）。

-症状至少每周出现3次，持续至少3个月（短期失眠为持续1个月至3个月）。

-排除其他睡眠障碍（如睡眠呼吸暂停、昼夜节律失调）、精神障碍（如抑郁症、焦虑症）、躯体疾病（如疼痛、甲亢）及药物/物质滥用（如咖啡因、酒精）引起的继发性失眠。

三、辨证论治

（一）肝火扰心证

主症：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣。

次症：口干而苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

治法：疏肝泻火，镇心安神。

方剂：龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。

药物组成：龙胆草10g，黄芩12g，栀子10g，泽泻15g，木通6g，车前子15g（包煎），当归10g，生地黄15g，柴胡10g，生甘草6g，磁石30g（先煎），龙齿30g（先煎）。

加减：若便秘甚者，加大黄6g（后下）通腑泄热；若头痛目赤明显，加菊花12g、夏枯草15g清利头目；若胁痛明显，加川楝子10g、延胡索12g疏肝止痛。

（二）痰热内扰证

主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气。

次症：口苦目眩，头重痰多，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清化痰热，和中安神。

方剂：黄连温胆汤（《六因条辨》）加减。

药物组成：黄连6g，半夏12g，陈皮10g，茯苓15g，竹茹12g，枳实10g，甘草6g，生姜3片，大枣5枚，远志10g，石菖蒲10g。

加减：若痰热较甚，加瓜蒌15g、胆南星6g增强化痰；若心悸明显，加珍珠母30g（先煎）、龙骨20g（先煎）重镇安神；若脘腹胀满，加神曲12g、莱菔子15g消食导滞。

（三）心脾两虚证

主症：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少。

次症：头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，舌淡苔薄，脉细无力。

治法：补益心脾，养血安神。

方剂：归脾汤（《济生方》）加减。

药物组成：党参15g，黄芪20g，白术12g，茯苓15g，龙眼肉12g，酸枣仁15g（炒），木香6g，炙甘草6g，当归10g，远志10g，生姜3片，大枣5枚。

加减：若血虚明显，加熟地黄15g、白芍12g滋阴养血；若脘闷纳呆，加陈皮10g、砂仁6g（后