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慢性病患者日常护理方案

方案目标与定位

本方案为通用型慢性病患者日常护理指导文件，旨在结合慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等）病程长、易复发、多器官受累的特点，聚焦患者居家康复、病情监测、生活方式干预全周期护理需求，通过科学规范的日常护理干预，帮助患者控制病情进展，减少并发症发生，提升生活自理能力与生命质量。同时，规范慢性病日常护理流程，明确各环节核心要点与操作规范，为护理人员提供可操作依据，联动医生、营养师、康复治疗师形成协同管理合力，强化患者自我管理意识，构建“专业护理+家庭照护+自我管理”的长效护理模式，保障护理连续性与有效性。

方案定位为慢性病日常管理的基础性护理方案，适用于不同类型慢性病稳定期患者，可根据疾病类型、病情严重程度、年龄、身体功能及家庭照护条件个性化调整，兼顾通用性与针对性，为社区卫生服务中心、居家护理、康复机构等不同场景提供标准化日常护理依据。

方案内容体系

（一）基线评估与风险分层

1.全维度基线评估：首次护理时完成多维度评估，包括疾病基本信息（确诊时间、病情分期、治疗方案）、身体功能（运动能力、自理能力）、生命体征及实验室指标（血压、血糖、血脂、肺功能等）、饮食习惯、运动基础、心理状态、家庭照护资源及自我管理能力，建立个性化护理档案。

2.风险分层管理：依据病情控制情况、并发症风险、身体功能状态划分风险等级（低、中、高）。高风险包括病情波动大、合并多器官损伤、自理能力缺失、有严重并发症史；中低风险为病情稳定、无严重并发症、具备基本自我管理能力；针对不同风险等级制定差异化日常护理策略。

3.动态监测跟进：低风险患者每月评估1次病情与护理效果，中高风险患者每2周评估1次；病情出现波动或调整治疗方案时，每周评估1次；重点监测病情指标变化、并发症早期信号及生活质量改善情况，及时优化护理方案。

（二）核心日常护理干预措施

1.病情监测护理：指导患者及照护者掌握规范的病情监测方法，包括血压（每日固定时间测量，记录数值变化）、血糖（空腹及餐后2小时监测，糖尿病患者重点落实）、心率、呼吸等指标监测；明确各类指标控制目标（如高血压患者血压＜140/90mmHg，糖尿病患者空腹血糖3.9-7.0mmol/L）；指导识别病情异常信号（如血压骤升、血糖波动过大、胸痛、呼吸困难等），告知及时就医指征。

2.用药护理：强化用药依从性指导，告知患者药物名称、剂量、服用时间、作用机制及不良反应；指导规范用药操作（如胰岛素注射、吸入剂使用）；提醒按时服药，避免擅自增减药量或停药；协助建立用药台账，记录用药情况；定期检查药品有效期，指导药品正确储存方法。

3.个性化生活方式干预：联合营养师制定饮食方案，遵循“低盐、低脂、低糖、高纤维”原则，根据疾病类型调整饮食结构（如糖尿病患者控制碳水摄入，肾病患者限制蛋白与钠摄入）；指导规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠；制定个性化运动计划，推荐温和有氧运动（如散步、太极拳、慢跑），每周累计运动150分钟，避免剧烈运动，明确运动禁忌（如心绞痛发作期禁止运动）。

4.并发症预防护理：针对不同慢性病并发症特点开展针对性护理，如高血压患者加强脑血管意外预防（监测血压波动、避免情绪激动），糖尿病患者强化足部护理（每日检查足部、温水泡脚、避免外伤），慢阻肺患者注重呼吸道护理（戒烟、保暖、预防呼吸道感染）；指导患者掌握并发症早期识别方法，定期开展相关器官功能筛查。

（三）分疾病类型精准护理

1.高血压患者：重点监测血压昼夜波动，指导晨起空腹、睡前血压监测；饮食严格控盐（每日＜5g），减少腌制食品摄入；避免突然体位改变，预防体位性低血压；指导正确使用降压药物，监测药物对肝肾功能的影响。

2.糖尿病患者：强化血糖动态监测，记录饮食与血糖变化关联；指导足部日常护理，选择宽松舒适鞋袜，避免足部受压；定期监测糖化血红蛋白，评估长期血糖控制效果；预防低血糖，指导随身携带含糖食品。

3.冠心病患者：指导规律服用抗血小板、调脂等药物，监测心率血压变化；避免劳累、情绪激动等诱发因素；指导掌握心绞痛发作应急处理方法（如舌下含服硝酸甘油）；适度运动，以不引起胸闷、气短为宜。

4.慢阻肺患者：指导戒烟及远离二手烟，掌握正确咳嗽排痰方法（腹式呼吸、有效咳嗽）；规范使用支气管扩张剂等吸入药物，定期评估肺功能；预防感冒，冬季注意保暖，必要时接种流感疫苗。

（四）心理护理与社会支持

1.心理状态干预：关注患者心理变化，缓解因长期患病、担心病情进展引发的焦虑、抑郁情绪；通过沟通疏导、情绪转移等方式调节心理状态；鼓励患者参与病友互助小组，分享护理经验，获得情感支持。

2.家庭照护指导：开展家庭成员照护技能培训，内容包括病情监