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子宫内膜癌贫血护理疑难病例讨论记录范文

2023年10月15日14:00，妇科病房护士站组织子宫内膜癌术后贫血患者护理疑难病例讨论，参与人员包括责任护士、护士长、主管医生、营养科医师、血液科会诊医师及心理治疗师。讨论围绕56岁子宫内膜癌患者王某某的贫血护理问题展开，具体记录如下：

一、病例汇报（责任护士张某某）

患者王某某，女，56岁，G2P2，因“绝经后阴道不规则出血3月”于2023年6月20日入院。妇科检查提示宫颈光滑，子宫增大如孕8周，质软；MRI示子宫内膜增厚约2.5cm，局部侵犯肌层1/2，未累及宫颈及附件。6月25日行“经腹全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”，术后病理：子宫内膜样腺癌（中分化），侵犯肌层1/3，淋巴结未见转移（0/15），分期IB期。术后辅以TP方案（紫杉醇+顺铂）化疗3周期（末次化疗时间9月10日）。

10月8日复查血常规：Hb68g/L（参考值115-150g/L），RBC2.3×1012/L（3.5-5.0），MCV78fL（82-100），MCH25pg（27-34），血清铁4.2μmol/L（8.95-30.45），铁蛋白12ng/mL（20-300），转铁蛋白饱和度12%（20-50%）；网织红细胞计数1.2%（0.5-1.5%）。患者主诉“活动后心悸、气促1周，伴头晕、乏力，夜间睡眠差（每日睡眠约4小时），食欲减退（每日进食量约术前1/3）”。查体：面色苍白，睑结膜及甲床苍白，心率98次/分（静息状态），律齐，双下肢无水肿；腹部切口愈合良好（甲级），无压痛及反跳痛；大便潜血阴性。

目前治疗：口服多糖铁复合物胶囊（150mgbid）、重组人促红素注射液（3000IU皮下注射每周2次）已10天，复查Hb72g/L（10月15日），提升不显著。患者自述“服用铁剂后胃反酸、腹胀，曾自行停药2天”；饮食以粥、面条为主，偶食鸡蛋，拒绝肉类及动物肝脏，称“化疗后闻到肉味就恶心”。

二、护理评估（责任护士补充，护士长总结）

1.生理评估

-贫血类型：小细胞低色素性贫血，结合铁代谢指标，符合缺铁性贫血（IDA）特征，但需排除慢性病性贫血（ACD）。

-贫血程度：中度贫血（Hb60-90g/L），但患者基础心功能正常（术前心电图、心脏彩超无异常），当前静息心率增快（98次/分）提示代偿性心输出量增加，存在潜在心功能负荷加重风险。

-合并症状：活动耐力下降（Brinkman评分：平地行走50米需休息），头晕（VAS评分4分），睡眠障碍（匹兹堡睡眠质量指数PSQI12分，7分提示睡眠质量差），食欲减退（NRS-2002营养风险评分4分，存在营养风险）。

-术后恢复：淋巴引流管已于术后7天拔除，未出现淋巴囊肿；胃肠功能于术后3天恢复（肛门排气），目前大便1次/日，成形，无腹泻或便秘。

2.心理社会评估

-焦虑情绪：SAS焦虑自评量表得分58分（轻度焦虑），主要担忧“贫血是否影响后续治疗”“癌症是否复发”；

-认知偏差：认为“肉类、动物肝脏是‘发物’，吃了会促进肿瘤生长”（受民间观念影响）；

-家庭支持：配偶退休，主要照顾者，对疾病知识了解有限，曾陪同患者拒绝营养科会诊；

-经济状况：城镇职工医保，化疗费用报销后自付约8000元/周期，家庭可负担，但患者因“花钱多”产生愧疚感。

三、护理难点分析（多学科讨论）

主管医生（李某某）：患者术后病理分期早，无复发高危因素，当前贫血与化疗相关性骨髓抑制（紫杉醇可抑制红系祖细胞）、肿瘤慢性消耗（肿瘤细胞增殖需铁，与宿主竞争铁离子）、营养摄入不足（IDA主要原因）相关。需鉴别ACD：ACD患者铁蛋白常正常或升高（因炎症因子抑制铁释放），但本例铁蛋白降低（12ng/mL），更支持IDA。

血液科会诊医师（陈某某）：网织红细胞计数正常（1.2%），提示骨髓红系代偿不足（IDA时网织红细胞应轻度升高），可能与促红素反应性不足（化疗后骨髓微环境受损）或铁剂吸收障碍有关。建议检测血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR），若sTfR/Log铁蛋白2，可确诊IDA；同时完善大便潜血（已查阴性）、胃镜（排除消化道隐性出血，但患者无黑便、腹痛，可能性低）。

营养科医师（刘某某）：患者饮食结构单一，蛋白质（每日约30g，推荐量60-70g）、铁（每日约8mg，推荐量12-15mg）摄入严重不足。植物性铁（非血红素铁）吸收率仅1-5%，而患者拒绝动物性食物（血红素铁吸收率20-30%），加剧缺铁。需纠正“发物”认知，制定个性化营养方案。

心理治疗师（王某某）：患者焦虑源于对疾病的不确定感及治疗副作用的负性体验（化疗恶心、铁剂胃肠反应），需通过认知行为干预（CBT）纠正错误观念（