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应对患者安全事件2026

目录CONTENTS沟通与补救系统改进措施公正文化的培养安全I与安全II结合

沟通与补救

及时沟通的重要性提高信息透明度建立信任关系防止误解和不信任及时沟通有助于向患者及家属提供事件的关键事实和原因分析，增强信任。通过持续的沟通，医护人员与患者及其家属之间可以建立起稳固的信任基础。及时、透明的沟通有助于避免因信息不对称导致的误解和不信任，促进问题的解决。

CANDOR工具包应用从事件发生后的初步沟通，到事件调查与分析完成后进行全面披露。对他们而言最重要的披露内容包括：解释错误发生的原因、如何减轻错误造成的影响，以及医疗机构或个人为防止事件再次发生将采取的措施。向患者及家属道歉的时机需权衡早期披露的益处与过早披露可能得出错误结论的风险。道歉应包含承认诊疗护理中的不足、承担相应责任，并以同理心和真诚的态度表达歉意。信息披露的持续过程患者及家属反馈的重要性道歉的时机和要素

010203道歉与补偿策略确定道歉的最佳时机，平衡早期披露的好处和过早道歉可能带来的风险。道歉的时机与方式在道歉中承认诊疗护理中的不足，并承担相应责任，展现同理心和真诚态度。承认错误与承担责任提供减免相关医疗费用等方式的早期补偿，同时协商解决患者的财务索赔问题。补偿措施与财务支持

系统改进措施

通过分析未造成伤害的事件，揭示潜在的系统性风险。识别近似错误利用质量指标和监测看板跟踪系统缺陷，评估改进效果。数据驱动的改进措施通报已采取的干预措施与成果，促进组织学习与持续改进。建立安全行动反馈闭环识别系统性问题

01”02”03”数据收集与分析质量指标的选择与跟踪数据驱动的决策支持数据驱动的改进通过持续收集和分析患者安全事件的数据，可以识别潜在的系统性风险并及时采取措施。选择相关质量指标，并持续收集、跟踪和评估数据以衡量改进成效，对于质量保障至关重要。利用数据和监测看板来跟踪、对比、设定基准并评估患者安全趋势，有助于巩固改进成果并降低未来风险。

持续教育与反馈机制通过模拟训练和病例讨论会，医务人员可以学习如何应对实际患者安全事件，提高临床决策能力和团队协作效率。模拟训练与病例讨论定期为医务人员提供信息披露培训，增强他们在处理患者安全事件时的沟通技巧，确保信息透明且及时传达给患者及家属。信息披露培训建立安全行动反馈闭环，向报告者及其他医护人员通报干预措施与改进成果，促进组织学习和持续改进文化的培养。安全行动反馈闭环

公正文化的培养

01.02.03.安全事件通常是医疗机构系统性问题导致的结果，而非个别员工的行为。涉事医护人员可能会产生内疚、能力不足或痛苦等情绪，需要得到支持。CANDOR框架建议，医疗机构应建立包含三个层级的同伴支持计划。公正文化的核心观点医护人员的情绪支持建立同伴支持计划共同责任理念

建立同伴支持计划提供心理医生或社工支持建立安全行动反馈闭环医疗机构应通过科室或病区负责人及团队成员的支持，以及经过培训的同伴支持人员和风险管理资源提供危机干预。通过员工援助计划、心理医生或社工开展的情况通报及快速专业支持与指导，帮助医疗团队成员更好地应对事件并实现心理恢复。向患者安全事件的报告者及其他相关医护人员通报已采取的干预措施与改进成果，以促进组织学习。情绪支持体系

010203系统化改进措施患者及家属的参与持续监测与公开进展通过制定并实施具体的系统改进措施，消除潜在错误，防止未来类似事件的发生。邀请患者及家属参与改进工作，有助于设计出更贴近用户需求的解决方案，提高满意度。医疗机构领导层需将患者安全置于优先地位，具体措施包括持续监测并公开改进进展，培育持续改进的安全文化。组织学习与适应

安全I与安全II结合

010203系统层面的改进措施持续的数据跟踪与评估建立安全行动反馈闭环通过识别和消除潜在的系统缺陷，如“潜在事故隐患”，来预防未来的错误。利用数据和监测看板跟踪患者安全趋势，确保改进措施的有效性并降低风险。向患者安全事件的报告者及其他医护人员通报干预措施与改进成果，促进组织学习。预防未来错误的策略

标准化操作是确保医疗服务质量的基石，它通过减少变异性和提高一致性来预防患者安全事件的发生。标准化操作的重要性在遵循标准化操作的同时，医疗团队需要根据患者的具体情况进行灵活调整，以适应不断变化的病情需求。灵活调整的必要性医疗机构应在推广最佳实践和标准化操作的基础上，鼓励医务人员根据实际情况做出合理判断和灵活应对。平衡标准化与灵活性标准化操作与灵活调整

结合应对事件和预防错误的方法，构建更完善的医疗体系。通过收集和分析数据，识别潜在风险并制定针对性的改进策略。医疗机构领导层需将患者安全置于优先地位，具体措施包括：制定基于数据的安全目标、及时回应医护人员与患者的关切、支持并以身作则推动安全改进工作，以