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病情评估诊疗方案

一、病情评估体系

（一）病史采集与结构化分析

1.主诉与现病史：重点记录患者就诊的核心症状（如多饮、多食、多尿、体重下降、乏力等），需明确症状起始时间、进展速度（如“近3月尿量较前增加约500ml/日”）、伴随表现（如夜间口渴醒转次数、视力模糊程度）及已采取的干预措施（如自行调整饮食、服用偏方或外购药物的具体名称、剂量、效果）。需特别关注急性症状（如恶心呕吐、意识改变）或慢性症状急性加重（如下肢溃疡2周内扩大2cm）的时间节点与诱因（如近期感染、饮食失控）。

2.既往史与治疗史：系统收集高血压、高脂血症、冠心病、脑血管病等合并症病史，记录诊断时间、治疗方案（如“高血压5年，目前规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg”）及控制情况；回顾糖尿病诊断时间（明确是否为初诊或病程≥10年），既往使用的降糖药物（包括胰岛素种类、起始剂量、调整频率及血糖达标情况），是否存在药物不良反应（如二甲双胍引起的胃肠道反应、SGLT-2抑制剂导致的泌尿生殖系统感染）。

3.个人生活方式：采用24小时饮食回顾法结合食物频率问卷，量化碳水化合物摄入量（如“每日主食约6两，其中精制白米占80%”）、油脂类型（如“每日动物油摄入约30g”）及加餐习惯（如“夜间常进食甜点1次”）；通过计步器或运动日记评估日常活动量（如“日均步数3000步，无规律有氧运动”），明确吸烟（包年数）、饮酒（类型及日均酒精量，如“白酒约100ml/日”）等危险因素。

4.家族史与遗传倾向：绘制三代家系图，标注糖尿病、肥胖、心脑血管疾病患者的发病年龄（如“母亲50岁诊断2型糖尿病，父亲62岁因心肌梗死去世”），评估遗传易感性。

（二）体格检查要点

1.一般状况：测量身高、体重，计算BMI（如“身高170cm，体重85kg，BMI=29.4kg/m2”）；记录腰围（如“脐水平腰围105cm”）、臀围，计算腰臀比（≥0.9提示中心性肥胖）。

2.生命体征：监测静息心率（≥85次/分提示交感神经激活）、血压（需测量双侧上肢血压，差值＞20mmHg提示动脉狭窄），注意体位性低血压（站立3分钟后收缩压下降＞20mmHg）。

3.专科体征：

-皮肤与黏膜：检查颈部、腋窝黑棘皮征（提示胰岛素抵抗），下肢皮肤是否干燥、脱屑，足背动脉搏动（减弱或消失提示下肢动脉病变），足部有无畸形（如锤状趾、拇外翻）、溃疡（记录部位、大小、深度、渗出物性质及周围皮肤温度）。

-眼部：通过眼底镜初步观察视网膜病变（如微血管瘤、硬性渗出），记录矫正视力（＜0.8提示可能存在糖尿病视网膜病变）。

-神经系统：采用10g尼龙丝检查足部触觉（10个位点中≥2个无感知提示周围神经病变），音叉振动觉（128Hz音叉置于内踝，患者无法感知振动提示神经损伤），踝反射（减弱或消失提示神经病变进展）。

（三）实验室与辅助检查

1.代谢指标：

-空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）、随机血糖（RPG），需同步记录检测时的饮食与运动状态（如“空腹8小时后检测FPG10.2mmol/L”）；

-糖化血红蛋白（HbA1c）反映近2-3月平均血糖水平（目标值＜7.0%，合并心脑血管疾病者可放宽至＜7.5%）；

-胰岛素及C肽释放试验（空腹及餐后30min、1h、2h、3h），评估胰岛β细胞功能（如“空腹C肽0.8ng/ml，餐后2hC肽1.5ng/ml，提示β细胞储备功能显著下降”）；

-血脂谱（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C），重点关注LDL-C（目标值＜2.6mmol/L，极高危患者＜1.8mmol/L）；

-肝肾功能（ALT、AST、Scr、eGFR），指导药物选择（如eGFR＜60ml/min需调整二甲双胍剂量或换用SGLT-2抑制剂）；

-尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）（30-300mg/g提示微量白蛋白尿，＞300mg/g提示临床蛋白尿）；

-电解质（血钾、血钠）及血气分析（pH＜7.35提示代谢性酸中毒，需警惕酮症酸中毒）。

2.并发症筛查：

-大血管病变：颈动脉超声（内膜增厚＞1.0mm或斑块形成）、下肢动脉超声（踝肱指数ABI＜0.9提示下肢动脉狭窄）、心电图（ST-T改变提示心肌缺血）、心脏超声（射血分数EF＜50%提示心功能不全）；

-微血管病变：眼底照相（可明确视网膜病变分期，如非增殖期、增殖期）、肾脏超声（肾体积缩小提示慢性肾病进展）；

-神经病变：神经传导速度测定（感觉神经传导速度＜40m/s提示周围神经损伤）、皮