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慢性病管理小组运营方案2023

一、引言：慢性病管理的时代意义与小组价值

随着社会经济发展与人口结构变化，慢性病已成为影响公众健康的主要挑战。此类疾病病程长、管理复杂，不仅对患者个体的生理与心理健康构成持续压力，也对家庭乃至社会医疗资源造成沉重负担。在此背景下，以患者为中心，依托专业指导，构建互助协作的慢性病管理小组，成为提升疾病管理效能、改善患者生活质量的重要途径。本方案旨在系统规划慢性病管理小组的运营框架，以期通过科学组织与人文关怀相结合的方式，赋能患者，共筑健康。

二、小组定位与目标

（一）小组定位

本慢性病管理小组是一个以慢性病患者为主体，由医护专业人员提供指导，通过健康教育、经验分享、互助支持等形式，帮助成员掌握自我管理技能、提升健康素养、增强应对疾病信心的公益性、互助性组织。小组强调“自我管理、同伴互助、专业支持”的核心理念。

（二）核心目标

1.提升健康素养：帮助成员系统了解所患慢性病的病因、临床表现、治疗原则及预防并发症等相关知识。

2.增强自我管理能力：指导成员掌握疾病监测、药物管理、饮食调控、运动锻炼、情绪调节等实用技能。

3.改善生活质量：通过科学管理，减轻疾病症状，减少急性发作风险，帮助成员更好地回归家庭与社会生活。

4.构建支持网络：建立医患之间、患患之间的有效沟通桥梁，营造相互理解、鼓励与支持的良好氛围。

三、组织架构与职责分工

为确保小组有序高效运作，需建立清晰的组织架构并明确各角色职责：

（一）领导小组

由医疗机构相关负责人、科室主任及资深医护人员组成。

*职责：负责小组发展方向的决策、重要资源的协调与保障、整体运营的监督与评估。

（二）核心工作小组

由具备慢性病管理经验的医护人员（如全科医生、专科护士、营养师、康复治疗师等）及热心患者代表（或社工）组成。

*组长：1名，通常由资深医护人员担任，负责小组日常运营的统筹协调、计划制定与团队管理。

*健康管理组：2-3名，以医护专业人员为主，负责健康评估、个性化指导方案制定、专业咨询与答疑、并发症筛查与干预建议。

*活动组织组：2-3名，可包含医护人员及患者代表，负责活动策划、组织实施、场地协调、物资准备。

*信息宣传组：1-2名，负责小组成员信息管理、健康档案建立与维护、活动记录与总结、宣传材料制作与分发、内外沟通联络。

（三）志愿者团队（可选）

吸纳热心公益、有一定空余时间的社区居民或患者家属参与，协助开展活动引导、资料整理、氛围营造等工作。

四、核心运营内容与实施方法

（一）健康知识教育与技能培训

1.专题讲座与工作坊：定期邀请相关领域专家，围绕常见慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）的防治知识、用药安全、营养膳食、运动康复、心理调适等主题开展系列讲座。结合工作坊形式，进行技能实操培训，如血压血糖测量、胰岛素注射、急救技能等。

2.经验分享会：鼓励病情控制良好、自我管理能力强的患者分享其成功经验与心得，发挥同伴教育的积极作用。

3.健康资料编撰与分发：编制通俗易懂的健康宣传手册、图文资料或音视频材料，方便成员随时学习查阅。

（二）个性化健康评估与指导

1.基线调查与健康档案建立：对入组患者进行初步健康状况评估，包括病史采集、生活方式调查、体格检查及相关实验室检查结果分析，建立个人健康档案。

2.制定个性化管理计划：根据评估结果，结合患者意愿，与患者共同制定短期与长期健康管理目标及个性化干预方案。

3.定期随访与动态调整：通过面对面、电话或线上等方式进行定期随访，了解患者管理情况，评估效果，及时调整干预方案。

（三）同伴支持与经验交流

1.病友互助小组：可按疾病类型或兴趣爱好（如运动小组、饮食小组）划分小型互助小组，鼓励成员定期交流，分享困惑与经验，相互激励，共同进步。

2.主题沙龙：围绕特定话题（如节日饮食管理、旅行健康注意事项等）组织轻松的沙龙活动，促进成员间的深度交流与情感支持。

3.线上交流平台：建立微信群或其他线上社群，作为信息发布、经验分享、即时咨询的补充渠道，由专业人员进行引导和规范管理。

（四）健康促进活动

1.集体健康活动：组织适合慢性病患者的集体运动，如健步走、太极拳、八段锦等，培养运动习惯。举办健康膳食烹饪比赛或品鉴会，推广健康饮食文化。

2.心理疏导与团体辅导：针对慢性病患者常见的焦虑、抑郁等心理问题，开展团体心理辅导或邀请心理咨询师进行专题辅导，帮助患者缓解心理压力，树立积极乐观的生活态度。

（五）效果评估与反馈机制

1.过程评估：每次活动后收集成员反馈意见，了解活动满意度、内容实用性等，及时调整活动计划。

2.结局评估：定期（如每季度或每半年）对成员的健康知识知晓率、健康行为改变情况、自我管理能力、临床指标控制情况（如血压