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昏迷病历书写范文模板

主诉：突发意识不清3小时余。

现病史：患者于今日10:00被家属发现躺卧于家中客厅地面，呼之不应，无抽搐、呕吐物误吸，身边未发现药瓶或异常物品。家属诉患者昨日20:00曾诉“头痛、乏力”，自行服用“布洛芬缓释胶囊1粒”（具体剂量不详）后休息，未测血压及血糖。今日晨起家属唤其起床未应，至10:00仍无反应，遂拨打120。120到场时患者平卧位，呼之无反应，刺痛肢体无定位动作，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射迟钝，心率98次/分，血压185/110mmHg，指尖血糖2.1mmol/L（末梢血），予50%葡萄糖40ml静脉推注后，意识无改善，于11:30急诊送入我院。

急诊接诊时患者深昏迷状态，GCS评分3分（睁眼0分，语言0分，运动3分），立即开放静脉通路，心电监护示：心率102次/分，血压190/115mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧2L/min），呼吸22次/分，节律齐。急查床旁血气分析：pH7.32，PaCO?48mmHg，PaO?88mmHg，BE-3.5mmol/L，乳酸2.8mmol/L；随机血糖10.2mmol/L（静脉血）；血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，血红蛋白145g/L，血小板210×10?/L；急诊生化：钾3.2mmol/L，钠132mmol/L，氯95mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素4μmol/L，血氨45μmol/L（正常参考值9-33μmol/L）；心肌酶谱：肌酸激酶150U/L，肌酸激酶同工酶20U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L；急诊头颅CT平扫（12:00）示：右侧基底节区可见一约3.5cm×2.8cm高密度影，周围可见低密度水肿带，中线结构左移约0.8cm，脑室系统受压变窄。初步考虑“右侧基底节区脑出血”，予甘露醇125ml快速静滴脱水降颅压，乌拉地尔25mg静脉泵入控制血压（目标140-160/90-100mmHg），并收入神经重症监护室进一步治疗。

患者自发病以来，无发热、咳嗽，无肢体抽搐及二便失禁，未进饮食，二便未排。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，近1月因“胃纳差”自行停药，未监测血糖；否认冠心病、肝炎、结核等病史；否认重大手术及外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

个人史：生于本地，久居原籍，无外地长期居住史；职业为退休教师，无粉尘、毒物接触史；吸烟史30年，20支/日，已戒3年；偶饮酒（白酒约50ml/次），未戒；饮食偏咸，喜肉食；作息不规律，常熬夜至23:00后；否认冶游史。

家族史：父亲已故（死因“脑出血”），母亲健在，患“高血压”；兄妹2人，均体健；否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查（T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP165/105mmHg，SpO?97%（鼻导管吸氧3L/min））：

-一般情况：深昏迷状态，发育正常，营养中等，被动体位，查体不合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，未见肝掌、蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射消失；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物；口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌不能（昏迷状态），咽部无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；语颤对称，无增强或减弱；双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，无震颤及心包摩擦感；心界叩诊不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；肝区、肾区无叩击痛；移动性浊音阴性；肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。

-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛；四肢无畸形，肌张力增高（右侧肢体明显），左侧肢体刺痛可见肢体回缩，右侧肢体刺痛无反应；双下肢无水肿，无杵状指（趾）。

-神经系统：GCS评分3分（睁眼0分，语言0分，运动