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环境及消毒灭菌监测制度

一、适用范围

本制度适用于医疗机构、疾控中心、第三方检测实验室及其他涉及环境清洁、消毒灭菌管理的场所（以下简称“管理单位”），涵盖诊疗区域、检验区域、消毒供应中心（室）、隔离病房、污物处理区等所有需进行环境清洁与消毒灭菌的区域及相关操作。

二、职责分工

1.医院感染管理科（院感科）：统筹环境及消毒灭菌监测工作，负责制定年度监测计划、修订监测标准（依据《医院消毒卫生标准》（GB15982）、《消毒技术规范》等国家/行业标准）、组织实施全院性监测、分析监测数据并形成改进报告；定期对各科室监测记录进行抽查（每月至少覆盖80%科室），对不合格项下达整改通知并跟踪验证。

2.后勤保障部：负责消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、空气消毒机等）的日常维护与定期检测（每6个月委托第三方机构校准设备参数）；保障清洁用水、消毒药剂的规范供应（核对药剂有效期、浓度标识）；协助处理因设备故障导致的消毒灭菌异常事件。

3.临床/医技科室：落实本科室环境清洁与消毒灭菌的日常执行及自查（各科室需设1名院感监控护士负责具体工作）；按要求完成每日清洁记录（含清洁时间、区域、使用消毒剂名称及浓度）、消毒灭菌过程记录（含灭菌器编号、装载量、温度/压力/时间参数）；发现设备异常或监测结果超标时，立即停用相关区域或物品并上报院感科。

4.质量控制组：由院感科、设备科、护理部人员组成，每季度对全院监测工作进行综合评估，重点核查高风险区域（如手术室、ICU、新生儿室）的监测覆盖率与合格率，形成《季度质量分析报告》提交院领导。

三、环境清洁与消毒监测内容及标准

（一）环境清洁监测

1.区域划分与清洁等级：

-清洁区（如医护办公室、更衣室）：物体表面菌落总数≤5CFU/cm2，空气菌落总数≤4CFU/（5min·9cm平皿）（沉降法）；

-半污染区（如走廊、护士站、治疗室）：物体表面菌落总数≤10CFU/cm2，空气菌落总数≤8CFU/（5min·9cm平皿）；

-污染区（如病房、处置室、感染科门诊）：物体表面菌落总数≤15CFU/cm2，空气菌落总数≤10CFU/（5min·9cm平皿）；

-特殊区域（如手术室、ICU、新生儿室）：物体表面菌落总数≤5CFU/cm2，空气菌落总数≤4CFU/（5min·9cm平皿），且不得检出致病性微生物（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）。

2.监测方法：

-物体表面采样：用5cm×5cm灭菌规格板压于采样点，无菌棉拭子蘸取0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS），在规格板内横竖交替涂抹10次（转动棉拭子），剪去手接触部分后放入含5mlPBS的试管中送检；

-空气采样：在室内无人活动状态下，关闭门窗30分钟，将9cm直径普通营养琼脂平皿（含中和剂）置于采样点（高度1.5m，距墙1m），暴露5分钟后盖上皿盖，37℃培养48小时计数；

-手卫生监测：被检者五指并拢，用浸有PBS的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂抹2次（转动棉拭子），剪去手接触部分后放入含10mlPBS的试管中送检（菌落总数≤10CFU/手，外科手消毒≤5CFU/手）。

（二）消毒灭菌效果监测

1.压力蒸汽灭菌监测：

-物理监测：每锅次记录灭菌过程的温度（121℃或134℃）、压力（0.105MPa或0.21MPa）、时间（15-30分钟），确保参数符合《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS310.3）要求；

-化学监测：每包灭菌物品内置化学指示卡（灭菌合格后由黄色变为黑色），包外粘贴3M1243化学指示胶带（出现黑色条纹）；紧急情况使用的“快速灭菌”物品需同时放置爬行式化学指示物；

-生物监测：每周进行1次生物监测（使用嗜热脂肪杆菌芽孢菌片，菌量≥1×10?CFU/片），将5片菌片分别置于标准试验包（23cm×30cm×30cm布巾包）中心，经灭菌后置于56℃培养48小时（阳性对照同步培养），若培养基保持澄清（阴性）为合格，浑浊（阳性）则判定灭菌失败。

2.环氧乙烷灭菌监测：

-物理监测：记录灭菌过程的温度（37-60℃）、湿度（40%-80%）、压力（-0.06MPa至0.35MPa）、时间（根据物品材质调整，通常2-6小时）；

-化学监测：每包内置环氧乙烷化学指示卡（灭菌合格后由红色变为绿色），包外使用指示胶带；

-生物监测：每批次灭菌使用枯草杆菌黑色变种芽孢菌片（菌量≥1×10?CFU/片），将菌片置于模拟负载中心，灭菌后37℃培养48小时（阳性对照同步培养），培养基澄清