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环节病历质量评价标准

一、结构质量评价标准

结构质量是病历的基础框架，主要评价病历格式规范性、要素完整性及书写载体合规性，确保病历符合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等文件要求。

（一）格式规范性

1.病历类型区分度：门诊、急诊、住院病历需明确标识类型，住院病历需包含入院记录、病程记录、手术记录、出院（死亡）记录等子项，各子项名称与内容严格对应。例如，入院记录需以“入院记录”为标题，不得与首次病程记录混淆；手术记录需单独成页，标题注明“手术记录”及手术日期。

2.排版与书写要求：纸质病历需使用蓝黑或碳素墨水书写（需复写的病历资料可用蓝或黑色油水笔），字迹工整、清晰，无刮擦、涂抹（符合修改规范的除外）；电子病历需采用医院统一模板，字体、字号（正文五号宋体，标题四号黑体）、段落间距（1.5倍行距）统一，关键数据（如生命体征、检验数值）需以醒目标注（如加粗或颜色区分）。

3.签名与权限管理：所有记录需由书写者手写签名（电子病历需经CA认证的电子签名），实习/试用期医务人员书写的病历需经执业医师审阅、修改并签名，签名位置需与书写内容对应（如首次病程记录末尾需有住院医师、主治医师双签名，上级医师签名需在下级医师签名上方）；手术记录需由术者签名，特殊情况下由第一助手书写时需注明“代术者XXX书写”并经术者审核签名。

（二）要素完整性

1.患者基本信息：需包含姓名、性别、年龄、身份证号（或医保卡号）、联系方式（至少1个有效电话）、职业、民族、婚姻状况、出生地、入院日期（精确到分钟）、记录日期（与实际书写时间一致）；急诊患者需增加就诊时间、送入方式（自行/急救车）、陪同人员信息；儿童患者需补充监护人姓名及关系。

2.诊疗关键要素：

-门诊病历：主诉（症状+持续时间）、现病史（起病诱因、症状演变、外院诊疗经过及效果）、既往史（与现病相关的慢性病史、药物过敏史）、体格检查（重点阳性体征及必要阴性体征）、辅助检查（需注明检查时间及结果）、初步诊断（主诊断在前，次诊断在后）、处理意见（药物名称/剂量/疗程、检查项目、复诊时间）。

-急诊病历：除门诊要素外，需增加生命体征（T、P、R、BP、SpO?）记录时间（精确到分钟）、抢救措施（如心肺复苏、气管插管、用药名称及剂量）、抢救时间节点（如“10:05肾上腺素1mg静推”）、病危（重）通知书签署情况、会诊记录（需注明会诊医师到达时间及意见）。

-住院病历：入院记录需包含主诉、现病史（需详细描述起病至入院前的完整过程）、既往史（系统回顾）、个人史（职业暴露、生活习惯）、婚育史、家族史、体格检查（系统全面，重点部位详细）、辅助检查（入院前30天内的外院检查需注明机构及时间）、初步诊断（分主次，待查诊断需注明鉴别方向）；首次病程记录需包含病例特点（提炼病史、体征、检查的关键信息）、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断及要点）、诊疗计划（检查、治疗、护理措施）。

二、内涵质量评价标准

内涵质量反映诊疗行为的科学性与规范性，重点评价病史采集深度、诊疗逻辑严谨性及治疗方案合理性，体现医务人员对疾病的认知水平和临床决策能力。

（一）病史采集与记录深度

1.现病史逻辑性：需按“起病时间-诱因-症状出现顺序-演变过程-外院诊疗（时间、措施、效果）-入院前状态”的时间轴记录，避免碎片化描述。例如，“患者3天前受凉后出现咽痛，无发热；2天前咽痛加重，伴发热（最高38.5℃），自行服用‘布洛芬’后体温降至37.8℃；1天前出现咳嗽、咳黄痰，今晨因‘发热伴咳嗽’收入院”，需明确各症状的关联及演变关键节点。

2.既往史关联性：需重点记录与现病相关的慢性病史（如高血压患者出现胸痛需记录血压控制情况及用药）、手术史（如腹部手术史与当前腹痛的鉴别）、药物过敏史（特别是抗生素、造影剂等），并标注“无特殊”或具体过敏反应（如“青霉素过敏，表现为皮疹”）。

3.个人史与家族史针对性：需根据疾病特点采集相关信息。例如，呼吸系统疾病需记录吸烟史（年数、每日支数、戒烟时间）、职业暴露（粉尘、化学气体）；消化系统疾病需记录饮酒史（种类、量、年限）；遗传性疾病需绘制家族遗传图谱（至少三代），标注患病亲属的诊断及死亡原因。

（二）体格检查系统性与重点性

1.系统检查完整性：需涵盖全身各系统，避免遗漏。例如，心血管系统需记录心率、心律、心音、杂音（部位、性质、传导）、周围血管征（水冲脉、毛细血管搏动征）；腹部检查需按“视（外形、静脉曲张）-触（压痛、反跳痛、包块）-叩（肝浊音界、移动性浊音）-听（肠鸣音、血管杂音）”顺序记录，肝脾触诊需描述大小（肋下/剑突下cm）、质地、边缘。

2.重点体征突出性：需结合主诉强