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结核病患者健康管理服务规范

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，主要通过呼吸道传播，可累及全身多个器官，其中肺结核最为常见。为规范结核病患者健康管理服务，提升治疗依从性与治愈率，降低传播风险，保障患者健康权益，结合国家相关政策要求与基层医疗卫生服务实际，制定本服务规范。

一、服务对象

辖区内常住居民中，经定点医疗机构确诊并纳入结核病管理系统的肺结核患者（包括初治、复治、耐多药肺结核患者），以及结核病定点医疗机构反馈的疑似肺结核患者。管理对象需满足以下条件：

1.持有定点医疗机构出具的《肺结核患者治疗管理记录卡》或电子系统确认的诊断信息；

2.自愿接受社区健康管理服务，或经家属同意由社区卫生服务机构/乡镇卫生院实施管理；

3.无严重精神障碍或沟通障碍（如存在，需由家属或监护人共同参与管理）。

二、服务内容与操作规范

（一）筛查与登记管理

1.患者发现：通过以下途径收集疑似或确诊患者信息：

-结核病定点医疗机构确诊后24小时内通过传染病报告信息管理系统推送至患者居住地基层医疗卫生机构；

-基层医务人员在日常诊疗、健康体检或入户随访中发现咳嗽、咳痰≥2周，或伴咯血、发热等症状的疑似患者，需登记并建议其至定点医疗机构就诊；

-密切接触者筛查：对确诊患者的家庭成员、同事、同学等密切接触者（≤2米范围内持续接触≥8小时），由基层机构在患者确诊后1周内组织症状筛查，必要时协助进行胸部X线检查或痰涂片检测。

2.信息登记：基层医疗卫生机构收到患者信息后，需在3个工作日内完成以下登记：

-建立《肺结核患者健康管理档案》，内容包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、居住地址）、诊断信息（痰涂片/培养结果、胸部影像学结论、分型）、治疗方案（药物名称、剂量、疗程）、过敏史、合并症（如糖尿病、HIV感染）等；

-将档案信息同步录入国家结核病管理信息系统，确保电子档案与纸质档案一致；

-与患者或其监护人签订《肺结核患者健康管理服务协议》，明确双方责任（患者需配合随访、按时服药；基层机构需提供用药指导、不良反应监测等服务）。

（二）随访管理

随访分为治疗前、治疗中、治疗后三个阶段，需根据患者病情、治疗方案及依从性动态调整频次与内容。

1.治疗前随访（确诊后至治疗开始前）

-首次随访应在患者确诊后72小时内完成，由责任医生（或家庭医生团队成员）入户或通过视频方式进行；

-评估内容：患者对疾病的认知程度（是否了解传播途径、治疗必要性）、家庭支持情况（是否有监护人协助服药）、居住环境（通风条件、与家人分室情况）、合并症控制情况（如糖尿病患者血糖水平）；

-指导内容：发放《肺结核患者健康手册》（含用药时间表、饮食建议、防护措施），讲解规范治疗的重要性（强调“早期、规律、全程、适量、联合”原则），指导患者佩戴医用口罩（尤其在家庭内）、不随地吐痰（使用加盖痰杯，痰液用含氯消毒液浸泡后处理）；

-记录《肺结核患者第一次随访服务记录表》，若发现患者因经济、交通等原因未及时取药，需协调定点医疗机构或民政部门提供帮助。

2.治疗中随访（治疗开始至疗程结束）

-强化期（一般为2个月）：初治患者每2周随访1次，复治及耐多药患者每周随访1次；

-随访方式：以入户或面对面随访为主（至少每月1次），其余可通过电话或视频完成；

-核心内容：

?服药督导：确认患者是否按医嘱服药（核对剩余药品数量、观察患者是否漏服），询问漏服原因（如忘记、药物不良反应、外出），对漏服≥2次的患者需入户核查并加强教育；

?症状监测：重点关注咳嗽、咳痰频率（是否减轻或加重）、痰量（是否由脓性痰转为黏液痰）、咯血（是否出现或加重）、发热（体温是否降至正常）、胸痛等症状变化；

?不良反应监测：询问是否出现恶心、呕吐（每日次数，是否影响进食）、皮肤瘙痒/皮疹（部位、范围）、肝区不适（是否有压痛）、视力模糊（是否影响阅读）等，若怀疑为药物不良反应（如丙氨酸氨基转移酶＞正常值2倍），需立即联系定点医疗机构调整治疗方案；

?心理状态评估：观察患者是否有焦虑（如失眠、情绪低落）、抑郁（兴趣减退、自责）或抵触治疗（拒绝服药、回避随访）等表现，必要时联系心理医生进行干预；

-记录《肺结核患者随访服务记录表》，若患者连续2次未按时服药或出现严重不良反应（如大咯血、药物性肝损伤），需在24小时内反馈至定点医疗机构。

-巩固期（初治一般为4个月，复治一般为6-10个月，耐多药一般为18