医疗服务协议.docxVIP

医疗服务协议协议

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构地址]

法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方具有合法的医疗机构执业资质，具备提供相应医疗服务的条件；乙方因健康原因需要接受甲方的医疗服务，甲乙双方经平等协商，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，本着公平、自愿、平等的原则，达成如下医疗服务协议：

第一条协议标的

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）诊断服务：包括但不限于病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查、专科会诊等，以明确乙方病情诊断。

（2）治疗服务：根据乙方病情诊断，提供相应的药物治疗、手术治疗、非手术治疗、物理治疗、康复治疗等。

（3）护理服务：提供住院期间或门诊期间的日常护理、专科护理、健康指导等。

（4）其他服务：根据乙方病情需要，提供甲方能够提供的其他必要的医疗服务，包括但不限于输血、血液制品输注、器官移植等。

1.2服务方式：甲方为乙方提供[选择服务方式，例如：住院服务/门诊服务/远程医疗服务]。

1.3服务期限：乙方入住甲方医疗机构的日期为[入住日期]，预计出院日期为[预计出院日期]，预计服务期限为[预计住院天数]天。若乙方病情需要，经甲方同意，可适当延长服务期限。

第二条甲方的权利和义务

2.1甲方的权利：

（1）按照本协议约定以及医疗规范、诊疗指南为乙方提供医疗服务。

（2）根据乙方病情变化，有权调整治疗方案和医疗服务项目，并应及时告知乙方或其代理人。

（3）按照本协议约定以及国家有关规定收取医疗费用。

（4）要求乙方遵守甲方的规章制度，维护医疗秩序。

（5）对涉及医疗安全和患者隐私的信息进行管理，有权在法律法规允许的范围内使用。

2.2甲方的义务：

（1）保证医疗质量和医疗安全，严格遵守国家有关医疗规范、诊疗指南和操作规程，并采取有效措施防止医疗事故的发生。

（2）保障乙方享有充分的知情同意权。在进行有风险的诊疗活动前，应向乙方或其代理人充分告知病情、诊断、治疗方案、替代方案、风险、预后、费用等信息，并取得其书面同意。

（3）保护乙方隐私，严格保密乙方的病情信息、个人信息等，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。

（4）对乙方提出的医疗费用问题进行解释说明，并接受乙方的监督。

（5）为乙方提供医疗服务所需的必要条件，包括符合标准的床位、设备、药品、医疗器械等。

（6）为乙方提供必要的医疗文书，包括但不限于病历、诊断证明、医疗费用清单等。

第三条乙方的权利和义务

3.1乙方的权利：

（1）享有知情同意权，有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、医疗费用等信息。

（2）享有选择权，有权选择甲方的医疗服务方式，但在紧急情况下，甲方应优先采取必要的抢救措施。

（3）享有医疗隐私权，有权要求甲方保护其个人信息，禁止任何形式的泄露。

（4）享有投诉举报权，对甲方的违法行为或不当行为，可以向卫生行政部门、消费者协会等有关部门投诉举报。

（5）对甲方提供的医疗服务不满意，有权依法提出异议或投诉。

3.2乙方的义务：

（1）如实告知甲方自己的病情、病史、过敏史、既往用药史等真实信息，不得隐瞒、虚报或伪造。

（2）遵守甲方的规章制度，包括但不限于院规、病房管理规定、医疗安全规定等，配合甲方进行诊疗活动。

（3）按照本协议约定以及国家有关规定支付医疗费用。

（4）尊重甲方的医务人员，维护良好的医患关系和医疗秩序。

（5）配合甲方进行必要的检查和治疗，不得擅自离开甲方指定地点。

第四条医疗费用

4.1医疗费用标准：甲乙双方同意，乙方的医疗费用按照[选择费用结算方式，例如：甲方公示的收费标准/医保政策/双方协商确定的标准]执行。

4.2费用明细：甲方应向乙方提供详细的医疗费用清单，包括各项检查费、治疗费、药品费、材料费、护理费等。

4.3支付方式：乙方应按照本协议约定以及国家有关规定支付医疗费用。支付方式为[选择支付方式，例如：现金支付/银行卡支付/医保结算/商业保险结算]。

4.4费用结算：医疗费用的结算时间为[选择结算时间，例如：每日结算/每周结算/出院结算]。

第五条知情同意

5.1甲方的告知义务：在进行有风险的诊疗活动前，甲方必须向乙方或其代理人充分告知相关情况，包括病情、诊断、治疗方案、替代方案、风险、预后、费用