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结肠恶性肿瘤个案护理

患者王某，男性，62岁，退休教师，于2023年5月12日因“反复腹痛伴血便3月余，加重1周”收治入院。患者3月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈间歇性，未予重视；2月前排便习惯改变，由每日1次成形便变为每日2-3次稀便，偶见便中带暗红色血丝；近1周腹痛加剧，呈持续性钝痛，排便次数增至4-5次/日，伴里急后重感，自觉体重下降约5kg。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认肿瘤家族史，吸烟史30年（约10支/日），偶饮酒。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；神志清楚，慢性病容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；腹部平软，左下腹可触及一约5cm×4cm质硬包块，活动度差，压痛（+），无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。实验室检查：血常规示血红蛋白102g/L（正常130-175g/L），红细胞3.5×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），提示轻度贫血；大便隐血试验（+++）；肿瘤标志物CEA18.6ng/mL（正常＜5ng/mL），CA19-982U/mL（正常＜37U/mL）。电子结肠镜检查提示：距肛门约30cm处可见一菜花样肿物，占据肠腔2/3周径，表面溃烂出血，活检病理回报为中分化腺癌。腹部增强CT示：降结肠占位性病变，大小约5.2cm×4.5cm×4.0cm，局部浆膜层受侵，周围未见明显肿大淋巴结，肝、肺未见转移灶。综合诊断为：降结肠中分化腺癌（cT3N0M0，ⅡA期）。

护理评估与问题分析

入院后，责任护士通过系统评估，从生理、心理、社会等多维度梳理护理问题：

一、生理状态评估

1.疼痛管理需求：患者主诉左下腹持续性钝痛，VAS评分4分（0-10分），与肿瘤侵犯肠壁及周围组织有关。

2.营养状况：近3月体重下降5kg（占原体重6.7%），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），转铁蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0g/L），提示中度营养不良，与肿瘤消耗、食欲减退及慢性失血相关。

3.排便异常：每日排便4-5次，稀便伴暗红色血丝，存在肠黏膜损伤及肠道菌群失调风险。

4.手术耐受性：患者年龄62岁，心肺功能未见明显异常（肺功能FEV1/FVC78%，心电图窦性心律，无ST-T改变），但长期吸烟史可能增加术后肺部感染风险。

二、心理社会评估

患者文化程度较高（大学本科），对疾病认知存在偏差，入院初期反复询问“是不是癌症晚期？”“手术风险有多大？”，夜间睡眠浅（每日睡眠约4-5小时），家属（配偶及儿子）表现出焦虑，但能积极配合护理。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分14分（≥14分提示肯定焦虑），存在中度焦虑情绪。

护理实施与效果评价

一、疼痛护理

1.疼痛动态评估：采用数字评分法（VAS）结合面部表情量表，每4小时评估1次，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发/缓解因素。患者疼痛主要集中于左下腹，与体位改变无关，排便后稍缓解。

2.非药物干预：指导患者采用放松训练（深呼吸、冥想），每日2次，每次10分钟；播放轻音乐（患者偏好古典音乐）分散注意力；协助取舒适体位（半卧位），减少腹部张力。

3.药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mg口服，每日2次。用药后2小时评估，VAS评分降至2分，患者主诉“疼痛明显减轻，能安静休息”。

二、营养支持护理

1.饮食指导：入院初期予少渣半流质饮食（如米粥、蒸蛋、豆腐），避免生冷、辛辣及高纤维食物（如芹菜、韭菜），减少肠道刺激。根据患者口味调整食谱，增加瘦肉泥、鱼肉等优质蛋白摄入，每日蛋白质目标量1.2-1.5g/kg（患者体重68kg，目标81.6-102g）。

2.肠内营养补充：因患者食欲较差（每日进食量约正常60%），加用整蛋白型肠内营养剂（瑞代）200ml，每日2次，餐后1小时服用。监测24小时出入量及体重，每周测量1次血清前白蛋白、转铁蛋白。2周后前白蛋白升至220mg/L，转铁蛋白2.1g/L，体重增加0.8kg。

3.纠正贫血：予多糖铁复合物胶囊150mg口服，每日1次，维生素C100mg口服，每日3次促进铁吸收。2周后复查血红蛋白115g/L，红细胞3.8×1012/L，贫血改善。

三、肠道准备与术前护理

患者于5月20日在全麻下行“腹腔镜下左半结肠切除术+端端吻合术”，术前3日开始肠道准备：

1.饮食调整：术前3日改流质饮食（米汤、藕粉），术前12小时禁食，6小时禁水。

2.清洁肠道：术前1日予复方聚乙二醇电解质散2盒（每盒含A、B包各1袋），溶于2000ml温水，2小时内分次口服（每15分钟饮250ml）。过程中密切观察患者反应，患者诉腹胀、轻微恶心，指导其适当活动（室内慢走），3小时后排出清亮水样便，无腹痛、呕吐等