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结肠炎病历书写范文

患者姓名：张某某性别：女年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：公司职员住址：XX市XX区XX路XX小区入院日期：2023年8月15日14时30分记录日期：2023年8月15日16时00分陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

反复腹痛伴腹泻5月余，加重伴黏液脓血便1周。

二、现病史

患者于2023年3月无明显诱因出现下腹部隐痛，以左下腹为著，呈持续性钝痛，程度轻（VAS评分2-3分），无放射痛，偶于餐后1-2小时加重，排便后可缓解。同时出现腹泻，每日排便3-4次，为黄色稀糊状便，无黏液脓血，无里急后重，无发热、恶心呕吐。患者未予重视，未行特殊治疗。4月初症状逐渐加重，腹痛频率增加至每日4-5次，程度稍剧（VAS评分3-4分），腹泻次数增至每日5-6次，大便转为稀水样，偶见少量黏液，无脓血。患者自行服用“黄连素”（具体剂量不详），症状无明显缓解。5月中旬就诊于社区卫生服务中心，查粪便常规：白细胞2-3/HP，红细胞0-1/HP，潜血试验弱阳性；血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L；医生考虑“急性肠炎”，予“诺氟沙星胶囊0.2gtid”口服3天，腹泻次数减少至每日3-4次，但腹痛仍持续，黏液便未消失。

6月起患者症状反复，腹痛范围扩展至中下腹，偶伴腹胀，腹泻次数波动于每日4-5次，大便中黏液增多，偶见血丝（约每周1-2次）。7月下旬患者因工作压力增大，症状显著加重：腹痛呈持续性（VAS评分5-6分），以左下腹为著，夜间偶因腹痛觉醒；腹泻次数增至每日6-8次，大便为黏液脓血便（脓血与粪便混合），每次量约50-100ml，伴明显里急后重感；无发热、寒战，无关节痛、口腔溃疡，无皮疹及眼部不适；近1周体重下降约2kg（原体重58kg），自觉乏力、食欲减退（每日进食量约平时1/2）。今日为进一步诊治收入院。

自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠因腹痛及夜间排便受影响（每日睡眠约5小时），小便正常，近期无反酸、烧心、黑便，无咳嗽、胸痛，无尿急、尿痛。

三、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认病毒性肝炎、结核等传染病史及接触史；2018年因“异位妊娠”于XX医院行腹腔镜下右侧输卵管切除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

出生并长期居住于本地，无疫区居住史及疫水接触史；从事办公室工作，近1年工作压力较大，经常加班（每周工作约50小时）；饮食不规律，喜食辛辣（每日进食辣椒1-2次），偶饮酒（每月1-2次，每次啤酒1-2瓶）；否认吸烟史；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年8月5日，经量中等，无痛经；婚育史：26岁结婚，孕2产1，现有1子（体健），无流产史。

五、家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史；弟弟患有“过敏性鼻炎”，无其他特殊疾病史。

六、体格检查

T36.7℃P88次/分R18次/分BP110/70mmHg身高162cm体重56kg（较前次门诊记录3个月前体重58kg下降2kg）

一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中。

颈部：颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张，气管居中。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张；触诊：腹软，左下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及包块；肝脾肋下未触及，Murphy征（-）；叩诊：全腹叩诊鼓音，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音（-）；听诊：肠鸣音活跃（8次/分），未闻及血管杂音。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如；四肢无水肿，关节无红肿热痛，肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、膝腱反射），病理反射未引出（巴氏征、克氏征、布氏征均阴性）。

七、辅助检查

门诊资料（2023年8月12日）：

-血常规：白细胞7.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，血红蛋白112g/L（↓），红细胞3.8×1012/L