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医院住院部护理质量考核办法

一、总则

（一）目的依据

为持续提升我院住院部护理工作质量，规范护理行为，保障医疗安全，改善患者就医体验，促进护理学科发展，依据国家相关法律法规、行业标准及我院实际情况，特制定本办法。

（二）适用范围

本办法适用于我院所有住院科室的护理单元及各级护理人员的护理质量考核与管理。

（三）基本原则

1.公平、公正、公开原则：考核过程与结果力求客观公正，标准统一，过程透明，接受监督。

2.科学、规范、可操作原则：考核指标设定科学合理，符合护理工作规律，考核方法规范，便于实际操作与数据采集。

3.以患者为中心原则：将患者安全、患者满意作为衡量护理质量的核心标准，关注患者体验与需求。

4.持续改进原则：考核结果作为质量改进的重要依据，通过考核发现问题、分析原因、落实整改，形成PDCA循环，不断提升护理质量。

5.激励与约束并重原则：考核结果与绩效分配、评优评先、职称晋升等挂钩，充分调动护理人员的积极性与主动性。

二、组织领导

（一）医院护理质量考核领导小组

由分管院长任组长，护理部主任任副组长，成员包括护理部副主任、科护士长及各科室护士长代表。负责统筹规划全院护理质量考核工作，审定考核方案、标准及重大事项，监督考核过程，审批考核结果。

（二）护理部质量控制小组

在护理质量考核领导小组领导下，由护理部主任牵头，护理部质控专干及相关人员组成。负责制定和修订具体的考核细则与评分标准，组织实施日常及定期考核，收集、汇总、分析考核数据，撰写考核报告，提出改进建议，并督促整改措施的落实。

（三）科室护理质量控制小组

由科室护士长任组长，科室骨干护士为成员。负责本科室护理质量的日常监控、自查自纠，落实医院及护理部的各项质量要求，收集本科室护理质量数据，参与本科室护理质量问题的分析与改进。

三、考核内容与标准

考核内容应全面覆盖住院护理工作的各个环节，主要包括但不限于以下关键环节：

（一）基础护理与专科护理质量

1.病情观察：对患者病情变化的观察是否及时、准确，记录是否完整。

2.护理措施落实：基础护理（如晨晚间护理、口腔护理、压疮预防等）是否到位；专科护理措施是否符合诊疗规范及患者个体需求。

3.健康教育：对患者及家属的健康指导是否及时、有效，内容是否通俗易懂，患者掌握程度。

4.康复指导：根据患者病情提供针对性的康复训练指导。

（二）护理安全管理

1.查对制度执行：严格执行“三查七对”，确保用药、输血、操作等安全。

2.不良事件上报与处理：护理不良事件（如跌倒、坠床、用药错误、压疮等）的主动上报率、处理流程规范性及整改效果。

3.危急值报告与处理：对危急值的识别、报告、处理是否及时规范。

4.应急预案演练与执行：各类突发事件应急预案的掌握程度及演练效果。

5.患者身份识别：正确执行患者身份识别制度。

（三）医院感染控制

1.无菌技术操作：严格遵守无菌技术操作规程。

2.手卫生：手卫生依从性及正确性。

3.消毒隔离：各类物品、环境的清洁消毒是否符合规范，医疗废物分类处置是否正确。

4.耐药菌管理：多重耐药菌患者的隔离措施及护理是否到位。

（四）护理文书书写质量

1.规范性：护理记录、体温单、医嘱执行单等文书书写是否符合《病历书写基本规范》及医院相关规定。

2.真实性与及时性：记录内容是否真实、客观、准确、完整，记录是否及时。

3.逻辑性与连贯性：病情描述、护理措施与效果评价之间是否具有逻辑性。

（五）患者服务与沟通

1.服务态度：护理人员的仪表仪容、服务用语、沟通技巧是否体现人文关怀。

2.患者满意度：通过问卷调查、访谈等方式收集患者对护理服务的满意度。

3.投诉处理：患者投诉的处理及时性与满意度。

（六）团队协作与专业发展

1.科室团队协作：医护配合、护护配合是否默契高效。

2.业务学习与培训：科室及个人继续教育学习情况，业务技能水平。

3.质量改进参与度：积极参与科室及医院的护理质量改进项目。

（具体考核标准及评分细则另行制定，可根据不同科室特点进行适当调整）

四、考核方法与周期

（一）考核方法

1.定期检查：护理部每月、每季度组织对各科室进行综合性质量检查。

2.不定期抽查：护理部及科护士长根据工作重点或质量薄弱环节进行随机抽查。

3.日常督查：科室质控小组进行每日护理质量巡查与监控。

4.专项检查：针对特定时期、特定问题或新开展项目进行专项质量考核。

5.数据监测：通过医院信息系统、护理质量管理系统等收集相关质量指标数据，进行统计分析。

6.多方评价：结合护理部评价、科室自评、同行评议、患者及家属反馈等多维度进行综合评价。

（二）考核周期

1.日常考核：每日进行，由科室质控小组负责。